Los niños padecen gripe con frecuencia y en algunas ocasiones es una enfermedad grave. Y... ya está aquí.

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La gripe, casi como cada año, ya está aquí, pero ¿será distinto esta vez?

El virus de la gripe circula ya ampliamente entre la población y los medios de comunicación españoles ya se han hecho eco del incremento de casos registrados, con los efectos que conllevan (pérdida de jornadas escolares para los niños y la necesidad de cuidado en el domicilio por parte de un adulto, entre otros).

La circulación del virus de la gripe y del VRS se vio muy reducida desde la irrupción de la pandemia de covid hasta, aproximadamente, el final del verano de 2021. Desde entonces han estado circulando ampliamente, aunque con grandes diferencias geográficas y, en general, a bajo nivel. Ahora, en el otoño de 2022, se vive un incremento de la incidencia de las infecciones causadas por ambos virus en numerosos países del hemisferio norte. Por ejemplo, los sistemas de vigilancia de EE. UU., han constatado un incremento notable de la circulación y de las infecciones causadas por el VRS. En este país, el sistema sanitario de algunas zonas se encuentra ya saturado, antes de lo esperado según lo conocido antes de la pandemia (Abbasi J, JAMA 2022). 

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Con la pandemia se han observado cambios en los patrones de incidencia de numerosas enfermedades infecciosas

Los patrones cíclicos de presentación de algunas enfermedades infecciosas clásicas (por ej. virus de la gripe, VRS, sarampión y enterovirus, y bacterias como los meningococos) se han visto alterados desde la pandemia (aquí y aquí).

En 2020 y 2021 ha sido muy notable la reducción de la incidencia de estas infecciones y su presentación en épocas del año distintas a las vistas antes. Las causas se han atribuido al impacto de las intervenciones no farmacológicas y de los cambios de comportamiento social, y al fenómeno tan poco conocido como interesante de la interferencia o competición viral (Piret J, Emerg Infect Dis 2022). 

En este 2022, con las medidas no farmacológicas y las restricciones sociales abandonadas en casi todos los países, algunos informes han puesto de manifiesto la aparición de brotes de infecciones como las citadas en épocas del año o de duración inusuales.

La reducción de la circulación de estos microorganismos en la comunidad ha ocasionado menos exposiciones a los mismos, lo que pudiera haber producido una "brecha inmunológica" y la acumulación de un mayor número de personas susceptibles (también de recién nacidos que han recibido menos gammaglobulinas a través de la placenta). Las disminuciones de las coberturas vacunales, con seguridad, han contribuido, también, a ello. La imagen adjunta representa una modelización de este fenómeno (Messacat K, Lancet 2022).

La consecuencia de todo ello es que los servicios de salud afrontan un periodo de tiempo de mayor incertidumbre, para el que han de prepararse. El refuerzo de los programas de vacunación es, con seguridad, una de las bazas más importantes a jugar.

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La "deuda inmunitaria"

En agosto de 2021 unos autores franceses acuñaron el término de "deuda inmunitaria" para describir este fenómeno (Cohen R, Infect Dis Now 2021), que, sin embargo, no responde a todas las preguntas, como la de por qué los rinovirus han resistido la presión que ha hecho casi desaparecer por un tiempo a otros virus.

La hipótesis de la "deuda inmunitaria" cuenta con una argumentación teórica interesante pero aún escasa y pocas evidencias epidemiológicas. No es un concepto nuevo, pues ya hace unas décadas, Hope-Simpson expuso una teoría similar para explicar la epidemiología del herpes zóster dependiente de los refuerzos naturales proporcionados por las exposiciones espontáneas a niños con varicela, enfermedad que, antes de las vacunas, padecían virtualmente todos (Hope-Simpson RE, Proc R Soc Med 1965).

Mientras que en el caso de la varicela y herpes zóster, las predicciones de Hope-Simpson no se han confirmado con el tiempo (Romero JR, AAP 2022), algunas observaciones recientes sobre los cambios en el patrón de presentación de las infecciones por el VRS en la segunda mitad de 2021 y en 2022 parecen apoyar que la "deuda inmunitaria" podría ser, realmente, una consecuencia no deseada de las intervenciones no farmacológicas desplegadas durante la pandemia de covid (Billard MN, Lancet Infect Dis 2022). 

En cualquier caso, los próximos meses y años brindarán una oportunidad de oro para aclarar este fenómeno y sus fundamentos (Munro A, 5/nov 2022). Posiblemente lo observado obedezca, en realidad, a un conjunto de causas, entre ellas la reducción de los refuerzos naturales (la “deuda inmunitaria”), la crisis de las vacunaciones (aún no bien calibrada en los países con recursos) y, tal vez, efectos indirectos del SARS-CoV-2.

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Las infecciones respiratorias crecen, ahora, con fuerza

La gripe y las infecciones por el VRS están reapareciendo con fuerza en algunos países, después de haber estado casi desaparecidas en 2020 y parte de 2021 (Willyard C, Nature 2022). Algunos expertos lo atribuyen a la menor competencia inmunitaria de una población que, mayoritariamente, ha visto reducir las oportunidades de refuerzo inmune que proporcionan las exposiciones espontáneas a los virus que circulan en la comunidad. En el caso de la población infantil, incluso llegaría al punto de que muchos de ellos se enfrentarían ahora a ciertos microorganismos por primera vez y, por tanto, desprovistos de inmunidad específica. No está aclarada, sin embargo, la trascendencia de este hecho a nivel poblacional.

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Situación actual de la gripe (y otros virus respiratorios) en Europa y en España

Según Flu News Europe (ECDC & OMS-Europa), en la semana 44 (la que acaba el 6 de noviembre) la actividad gripal en los 36 países que informaron sobre ello se mantenía en niveles interestacionales, pero por encima de la media de lo observado en la misma época en los últimos cuatro años, aunque varios países parecen iniciar una tendencia ascendente más rápida. En la región europea la tasa de positividad de las muestras centinela recogidas en Atención Primaria ha sido del 7 %, similar a la anterior semana, por debajo del umbral epidémico (10 %) y por encima de lo observado en los cuatro años anteriores.

En España, el informe de SiVIRA (Sistema de vigilancia de la infección respiratoria aguda, ISCIII) correspondiente a la semana 44/2022 sobre la vigilancia centinela de la gripe, el VRS y el SARS-CoV-2 muestra los datos de la tabla adjunta.  

La tasa global de IRA en la semana 44/2022: 455 casos / 100.000. Desde el inicio de la temporada el porcentaje de positividad a SARS-CoV-2, gripe y VRS: 12,2 %, 13,3 % y 5,1 %, respectivamente

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La vacunación de la gripe en España

Las recomendaciones del Ministerio de Sanidad para la presente temporada incluyen a las personas de 65 o más años (límite que algunas comunidades han llevado a los 60 años), y entre los menores de esta edad a determinados grupos de población, entre los que se encuentran las mujeres gestantes, las personas desde 6 meses de edad con determinadas enfermedades o condiciones de mayor riesgo, y grupos de población de interés social. 

Por su parte, la AEP ha recomendado ampliar la vacunación, incluyendo a todos los niños de entre 6 y 59 meses de edad.

La Ponencia de Vacunas y la Comisión de Salud Pública aprueban la vacunación contra la gripe de los niños sanos de 6-59 meses de edad

Se da la circunstancia de que, en el mes de octubre pasado, la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones 2022 (Ministerio de Sanidad) publicó un informe recomendando la inclusión de la vacunación de los niños de 6-59 meses de edad en los calendarios vacunales españoles. Y después, consecuentemente, la Comisión de Salud Pública (CSP) dio su aprobación a dicha medida. 

Algunas comunidades ya han puesto en marcha la vacunación universal de los niños

Adelantándose a la medida aprobada por la CSP, varias comunidades han incorporado esta vacunación en sus calendarios ya desde la presente temporada:  

• Son: Andalucía, Galicia y Murcia, desde septiembre de este 2022.
• Además, como novedad, en Murcia se usará, por primera vez en un programa de vacunación, la vacuna antigripal intranasal (inhalada) en los niños a partir de los 2 años de edad. 

La inclusión de la vacunación infantil universal en el grupo de edad señalado es un gran acierto, y ponerla en marcha ya en esta temporada, como lo han hecho en Andalucía, Galicia y Murcia, otra gran noticia para la población de estas regiones.

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Razones para vacunar de la gripe a los niños

En la web EnFamilia (AEP) se exponen las principales razones para vacunar de la gripe a los niños, en formato imagen y con un video explicativo de apoyo (ver vídeo del principio).  

Según Andavac (Plan Estratégico de Vacunaciones de la Consejería de Salud y Familias de Andalucía) las principales razones para la vacunación de la gripe esta temporada (junto con la dosis de refuerzo de la covid, cuando corresponda), para la población general, se muestran en la imagen adjunta. 

En lo que se refiere a la vacunación infantil, en Andavac se recuerda que los niños son el grupo poblacional que más padece la gripe. La gripe en estos es muy frecuente y, en ocasiones, la padecen de forma grave. En muchas temporadas, los menores de 5 años ingresan en el hospital por complicaciones de la gripe más que ningún otro grupo de edad, incluso más que los mayores de 65 años. Durante los 6 años anteriores a la pandemia de covid, en España, de media cada año, la gripe produjo estos problemas graves en menores de 5 años:  

• 239 ingresaron en el hospital.
• 822 ingresaron en el hospital por complicaciones graves.
• 249 ingresaron en la UCIP.
• 8 fallecieron.

Un capítulo especial es el de la vacunación antigripal en los niños y adolescentes con enfermedades crónicas e inmunodepresión, en los que la vacunación es especialmente importante, y en los que los datos de año tras año muestran que se vacunan menos de uno de cada cinco de estos pacientes, lo que constituye un grave déficit del sistema sanitario (Díaz-García RS, An Pediatr (Barc) 2022), que no ha sido convenientemente abordado desde hace años (González R, An Pediatr (Barc) 2015; Domínguez Cajal MM, Rev Pediatr Aten Primaria 2009).

Según un documento reciente de la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKSHA, UK Health Security Agency), las razones para vacunar a los niños son:  

• La vacuna protegerá al niño de la gripe y de sus posibles complicaciones, como la otitis, la bronquitis y la neumonía. La gripe es una enfermedad que no siempre es leve y pasajera. Los niños menores de 5 años tienen la tasa más alta de ingresos hospitalarios por gripe.
• La vacunación de los niños ayudará a la protección de los familiares y otras personas vulnerables del entorno.
• Hay una alternativa a las vacunas inyectadas. Esta temporada, una vacuna intranasal (aerosol nasal) está disponible para ser utilizada en niños mayores de 2 años.
• Las vacunas de la gripe son muy seguras. Es mucho mejor que pasar la gripe.
• La vacunación puede evitar los inconvenientes derivados de la necesidad de que un adulto cuide al niño en el domicilio, como son, por ej. la pérdida de jornadas laborales por alguno de los padres.
• En los próximos meses la gripe coincidirá con la covid. La infección simultánea de ambos virus puede causar una enfermedad especialmente seria en algunos casos.

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Vacunación de la gripe

¿Qué niños pueden recibir la vacuna de la gripe?: todos los lactantes a partir de los 6 meses de edad, niños y adolescentes que no tengan contraindicaciones para las mismas. Los casos incluidos en las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, mediante vacunación financiada y llevada a cabo por los servicios regionales de salud, y para los demás mediante prescripción y adquisición en farmacias comunitarias por la familia. En este punto, la comunidad de Murcia ha dado un paso adelante, ofreciendo la vacunación a la población general una vez atendida la prioridad de los grupos de riesgo y las personas de edad.  

Puede consultarse la sección de preguntas y dudas frecuentes sobre la vacunación antigripal en los niños en esta web y en la web de la UKHSA. 

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La gripe se puede prevenir: es importante intentarlo

Sí, al menos en parte, la gripe se puede prevenir. Por una parte adoptando medidas generales de contención de la expansión de virus respiratorios (lavado de manos, aislamiento de enfermos, mascarilla facial en personas con síntomas, ventilación de espacios interiores, etc.), y por la otra, mediante la vacunación anual. Y, por la otra, mediante la vacunación.

Las incertidumbres respecto a la intensidad y duración de la gripe estacional en esta temporada ya iniciada exigen la preparación para responder a los posibles escenarios epidemiológicos que pudieran presentarse, incluyendo los más desfavorables. Es la hora de prepararse. El refuerzo de los programas de vacunación es, con seguridad, una de las bazas más importantes a jugar. La vacunación de los niños, en general, y de los de 6-59 meses en particular, una gran oportunidad. Y la vacunación de los que, de cualquier edad a partir de 6 meses, padecen enfermedades crónicas o reúnen condiciones de riesgo, una necesidad inaplazable.

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Más información

• Abbasi J. “This Is Our COVID”—What Physicians Need to Know About the Pediatric RSV Surge. JAMA. 2022, 11/nov. DOI: 10.1001/jama.2022.21638.  
• Billard MN, et al. Quantifying the RSV immunity debt following COVID-19: a public health matter. Lancet Infect Dis. 2022, 2/sep. DOI: 10.1016/S1473-3099(22)00544-8.
• Cohen R, et al. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? Infect Dis Now. 2021;51(5):418-23.
• Díaz-García RS, et al. Cobertura y adherencia a la vacunación frente a la gripe en menores de 15 años con condiciones de riesgo en la Comunidad de Madrid. An Pediatr (Barc). 2022, 8/sep. DOI: 10.1016/j.anpedi.2022.07.006.
• Domínguez Cajal MM, et al. Cobertura de vacuna antigripal en niños de riesgo durante 2007-2008 en un centro de Atención Primaria en España. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:399-411.
• González R, et al. Cobertura de vacunación antigripal en niños con condiciones de riesgo en Cataluña. An Pediatr (Barc). 2015;33(1);22-6.
• Hope-Simpson RE. The Nature of Herpes Zoster: A Long-term Study and a New Hypothesis. Proc R Soc Med. 1965;58(1):9-20.
• Messacat K, et al. Preparing for uncertainty: endemic paediatric viral illnesses after COVID-19 pandemic disruption. Lancet. 2022;400(10364):1663-5.  
• Ministerio de Sanidad, 22 de septiembre de 2022. Recomendaciones de vacunación frente a la gripe, temporada 2022-2023. 
• Piret J, et al. Viral Interference between Respiratory Viruses. Emerg Infect Dis. 2022;28(2):273-81.  
• Romero JR, et al., AAP, 21 de octubre de 2022. Public health success story: 25 years of varicella vaccination program. 
• UK Health Security Agency, 8 de noviembre de 2022. Flu vaccination for children: leaflets and posters. Information and promotional resources to support the 2022 to 2023 annual flu vaccination programme.  
• Willyard C. Flu and colds are back with a vengeance — why now? COVID-19 restrictions mean we are more susceptible to these viruses. What’s behind the current surge in the Northern Hemisphere, and what will the new normal be? Nature. 2022, 10/nov. DOI: 10.1038/d41586-022-03666-9.

Otras referencias

• Escandell-Rico FM, et al. Efectividad de la vacuna antigripal para prevenir la gripe grave. An Pediatr (Barc). 2022, 3/nov. DOI: 10.1016/j.anpedi.2022.08.001.
• Jones N. Flu causes huge spike in child hospitalizations in Canada. Seasonal influenza is hitting North America hard owing to a lack of exposure and dominance of the virulent strain H3N2. Nature. 2022, 12/dic. DOI: 10.1038/d41586-022-04408-7.
• Otero-Barrós MT, et al. Vacunación antigripal sistemática en población pediátrica. An Pediatr (Barc). 2022, 16/nov. DOI: 10.1016/j.anpedi.2022.11.002.
• Skeptical Raptor, 29 de diciembre de 2022. Pediatric flu-related deaths - highest since before COVID pandemic.
• UKHSA, 30 de noviembre de 2022. Concern over low rate of 2 to 3 year olds getting the flu vaccine. Latest UKHSA data reveals that the hospitalisation rates for flu are highest in the under 5s, with the estimated number of hospital admissions for the past week being over 200.
• Xie Z, et al. Association of dual COVID-19 and seasonal influenza vaccination with COVID-19 infection and disease severity. Vaccine. 2022, 23/dec. DOI: 10.1016/j.vaccine.2022.12.043. Comentado en CIDRAP, 27 de diciembre de 2022.

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