La vacuna intranasal de la gripe podría contribuir a reducir el riesgo de infecciones graves por estreptococo del grupo A

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Introducción

En las últimas semanas en Reino Unido (RU) se ha registrado un incremento en la incidencia de enfermedad invasora por Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A [EGA]) (UK Health Security Agency, UKHSA, 15/dic 2022). Otros países, como Francia, Irlanda, Países Bajos y Suecia, también lo han registrado (OMS, 12/dic 2022). Si bien la evaluación de la naturaleza y alcance de la creciente incidencia de casos está en estudio, entre sus posibles causas se han expresado ya algunas opiniones preliminares (Rivas R, The Conversation 15/dic 2022; Ledford H, Nature 2022).

Aunque están en curso diversos ensayos clínicos dirigidos a desarrollar una vacuna eficaz frente a esta bacteria, todavía no hay resultados, por lo que la única estrategia disponible se basa en el diagnóstico y tratamiento antibiótico precoces. 

El pasado 16 de diciembre, las autoridades sanitarias de RU (UKHSA, 16/dic 2022) han señalado que la vacuna atenuada intranasal frente a la gripe puede ayudar a reducir la incidencia de enfermedad por EGA basándose en los resultados de un estudio propio, dado a conocer en formato de prepublicación, que analiza la incidencia de enfermedad por EGA en áreas donde está implantada la vacunación antigripal infantil y la compara con otras zonas en las que la vacunación se ha ido implementando de forma progresiva (Sinnathamby MA, medRxiv 2022). Se comentan, a continuación, algunos datos de este estudio. 

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Impacto epidemiológico del programa de vacunación pediátrico con la vacuna antigripal atenuada en la incidencia de enfermedad por estreptococo grupo A en Inglaterra

La infección por el virus de la gripe puede actuar como desencadenante de infecciones bacterianas, entre las que se encuentran las infecciones por estreptococo grupo A (Morris DE, Front Microbiol 2017; Zhang L, Microbiome 2020). 

El programa de vacunación pediátrico con la vacuna atenuada intranasal se inició en Inglaterra en la temporada 2013/2014 con el objetivo de reducir la carga de infección por el virus de la gripe mediante la vacunación de los niños con edades comprendidas entre 2 y 16 años. El programa se está desarrollando de forma progresiva, incluyendo cohortes de niños año a año hasta completar la cobertura entre los 2 y los 16 años. Además, en una serie de áreas geográficas se ha aplicado un programa piloto en el que se ofreció la vacunación antigripal a todos los niños de 2 a 4 años de edad, permitiendo una comparación en la incidencia de enfermedad entre áreas piloto y el resto durante todo el desarrollo del programa (Baguelin M, PLOS Med 2013). 

El estudio de M. A. Sinnathamby que menciona la UKHSA, como se ha dicho aún en modo prepublicación, analiza el potencial impacto epidemiológico de este programa de vacunación en la incidencia de las infecciones por EGA, incluyendo escarlatina e infección invasora, comparando las tasas de incidencia antes del inicio del programa (años 2010/2011) y después (2016/2017). Los autores analizan, además, las diferencias entre las zonas del país en que se inició la vacunación como programa piloto y el resto en las que el programa se fue aplicando de forma gradual. También se analizaron por edades los grupos diana de la vacunación: edades entre 2 y 4 años (todas las áreas) y 5-10 años (solo áreas piloto), para valorar los efectos directos del programa. Los niños menores de 2 años y los mayores de 10 años fueron considerados como población no diana del programa de vacunación. 

Resultados principales del estudio

Los autores encontraron una reducción significativa en la incidencia de casos de infección por EGA en las zonas piloto, con vacunación antigripal universal en las edades diana (2-10 años), comparado con las zonas en las que el programa se implantó de forma gradual: 

• En niños de 2 a 4 años, la incidencia de infección por EGA fue de 73,5 casos por 100·000 niños en las áreas piloto, comparado con 93 por 100·000 niños en el resto de las zonas.
• En niños de 5 a 10 años, la incidencia de infección por EGA fue de 50,3 por 100·000 niños en las áreas piloto, comparado con 57,8 por 100·000 en el resto de las zonas. 

Estudios previos en Inglaterra ya habían mostrado la efectividad de los programas de vacunación antigripal (ver las referencias 13-16 de Sinnathamby MA, medRxiv 2022). El estudio actual añade, además, datos que indican un beneficio adicional de estos programas al conseguir una reducción en la incidencia de infecciones bacterianas secundarias. 

Conclusiones de los autores

Con los resultados del estudio, sus autores concluyen que:

• El programa de vacunación antigripal pediátrico con la vacuna atenuada intranasal ofrece una excelente protección frente a la gripe y, además, puede contribuir a reducir la incidencia de infecciones por EGA en los niños.
• En el contexto actual, con un incremento de casos de infección por EGA en la temporada 2022/2023, los resultados observados apoyan la recomendación de la vacunación antigripal en la población pediátrica. 

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Situación en España

En el Boletín epidemiológico de la Comunidad de Madrid se informa de que desde el 19 de octubre y hasta el 13 de diciembre se han registrado 34 hospitalizaciones causadas por infecciones por EGA. De estos casos, 21 corresponden a formas invasoras graves. Además, otros seis casos probables sin confirmación bacteriológica y siete más con formas localizadas de la enfermedad. El 88,9 % de las hospitalizaciones han sido niños de entre 10 meses y 13 años. Se han producido dos fallecimientos entre estos últimos (Com. Madrid, 13/dic de 2022).

El 6 de diciembre la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) publicó una nota informativa motivada por el número inesperadamente elevado de casos de infección por EGA. 
Las recomendaciones de la SEIP incluyen:

• Mantener una elevada alerta y sospecha ante la posibilidad de casos graves de infección por S. pyogenes.
• Iniciar tratamiento empírico con un betalactámico (según sospecha clínica) asociado a clindamicina ante la sospecha de infección por EGA grave, como shock séptico/tóxico, fascitis necrotizante o neumonía grave por su acción antitoxigénica.
• Valorar administrar inmunoglobulina intravenosa ante cuadros de shock séptico/tóxico y fascitis necrotizante por S. pyogenes. 
• Fomentar la vacunación de la gripe en todas las edades, siempre que no haya contraindicaciones, especialmente en todos los niños entre 6 meses y 5 años, siguiendo las indicaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP).

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Más información en esta web

• CAV-AEP. Otras noticias sobre la gripe y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP, 23 de septiembre de 2022. Vacunación antigripal 2022-23: recomendaciones del CAV-AEP. 
• CAV-AEP. Vacunación de la gripe. Manual de vacunas en línea de la AEP (actualizado en noviembre de 2022).
• CAV-AEP. Vacunación de la gripe. Información para familias.

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Referencias bibliográficas

• Baguelin M, et al. Assessing Optimal Target Populations for Influenza Vaccination Programmes: An Evidence Synthesis and Modelling Study. PLOS Med. 2013;10(10):e1001527.
• Comunidad de Madrid. Enfermedad grave por estreptococo grupo A. Situación epidemiológica en la Comunidad de Madrid. Datos a 13 de diciembre de 2022. Informe epidemiológico semanal, Comunidad de Madrid, semana 49.  
• Ledford H. Why is strep A surging - and how worried are scientists? The tragic deaths of 13 children in England and an unusual rise in autumn cases have put researchers on alert. Nature. 2022, 9/doc. DOI: 10.1038/d41586-022-04403-y.  
• Morris DE, et al. Secondary bacterial infections associated with influenza pandemics. Front Microbiol. 2017; 8:1041.
• OMS, 12 de diciembre de 2022. Increase in invasive Group A streptococcal infections among children in Europe, including fatalities.
• Rivas González R. Estreptococo A: motivos para preocuparnos por el aumento de infecciones invasivas. The Conversation, 15 de diciembre de 2022.  
• SEIP, 6 de diciembre de 2022. Alerta sobre infecciones invasivas graves por Streptococcus pyogenes.  
• Sinnathamby MA, et al. Epidemiological impact of the paediatric live attenuated influenza vaccine (LAIV) programme on group A Streptococcus (GAS) infections in England. medRxiv. 2022, 18/dic. DOI: 10.1101/2022.12.16.22283602.  
• UKHSA, 15 de diciembre de 2022. Update on scarlet fever and invasive group A strep. Latest data from the UK Health Security Agency (UKHSA) on scarlet fever and invasive group A strep cases. 
• UKHSA, 16 de diciembre de 2022. Nasal flu vaccine may help reduce cases of group A strep. Analysis by UKHSA suggests a nasal spray vaccine that offers protection to children against flu may also help reduce the rate of group A strep infections.
• Zhang L, et al. Characterization of antibiotic resistance and host-microbiome interactions in the human upper respiratory tract during influenza infection. Microbiome. 2020;8(1):39.

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Otras referencias

• Bamford A, et al. Resurgence of group A streptococcal disease in children. BMJ. 2023;380:p43.
• CDC, HAN, 22 de diciembre de 2022. Increase in Pediatric Invasive Group A Streptococcal Infections.
• Ladhani SN, et al. Paediatric group A streptococcal disease in England from October to December, 2022. Lancet Child Adolesc Health. 2022, 22/dic. DOI: 10.1016/S2352-4642(22)00374-1.
• OMS, 15 de diciembre de 2022. Increased incidence of scarlet fever and invasive Group A Streptococcus infection - multi-country.
• Pigeolet M, et al. Increase in paediatric group A streptococcal infections. Lancet Infect Dis. 2023, 25/ene. DOI: 10.1016/S1473-3099(23)00050-6.
• Turner CE. Can group A streptococcus infections be influenced by viruses in the respiratory tract? Lancet Infect Dis. 2022, 22/dec. DOI: 10.1016/S1473-3099(22)00865-9.

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