La OMS recomienda la primera vacuna contra el paludismo (malaria)

La OMS recomienda el uso generalizado de la vacuna contra el paludismo (malaria) RTS,S / AS01 (RTS,S) entre los niños del África subsahariana y en otras regiones del mundo con transmisión moderada a alta de la infección por el parásito Plasmodium falciparum. La vacuna RTS,S / AS01 debe administrarse en una pauta de 4 dosis en niños a partir de los 5 meses de edad.

Se trata de la primera vez que se aprueba el uso de una vacuna contra esta enfermedad (también es la primera vacuna contra un parásito). Esta decisión se basa en los resultados de un programa piloto en curso en Ghana, Kenia y Malawi que ha llegado a más de 800·000 niños desde 2019. Según declaraciones de Tedros Adhanom Ghebreyesus. director general de la OMS: “Este es un momento histórico [...] El uso de esta vacuna además de las herramientas existentes para prevenir la malaria podría salvar decenas de miles de vidas jóvenes cada año".

Como resultado de la experiencia del programa piloto llevado a cabo en Ghana, Kenia y Malawi se ha podido comprobar que el uso de la vacuna RTS,S:

• Es factible y puede ser asumido por los sistemas de vacunación ya existentes.
• Tiene un perfil de seguridad favorable, tras la administración de más de 2,3 millones de dosis.
• No ha afectado al uso de las mosquiteras, actitudes de cuidados de las familias ante la fiebre ni coberturas de las demás vacunaciones.
• Elevado impacto en la vida real: reducción de, al menos, el 30 % de los casos de paludismo grave, incluso en zonas donde la adherencia a las demás medidas es alta.
• Es rentable en las áreas con transmisión de la infección moderada a elevada.

Bajo la coordinación de la OMS, el programa piloto realizado en Ghana, Kenia y Malawi ha sido financiado por Gavi, Vaccine Alliance, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y Unitaid. Estas entidades han publicado sendas notas informativas con motivo de la aprobación de la OMS de la vacuna RTS,S y su participación en el proceso llevado a cabo (Gavi, The Global Found y Unitaid). Es destacable también la participación de PATH, UNICEF y la farmacéutica GSK, que ha invertido unos 700 millones de dólares en el desarrollo de la vacuna y en la donación para el programa de 2 millones de dosis.

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El paludismo en el mundo

Según datos de la OMS actualizados en abril de 2021, algunos de los datos relevantes son los siguientes.

• El paludismo está causado por parásitos Plasmodium. Estos se transmiten a las personas a través de las picaduras de mosquitos Anopheles hembra infectados. Aunque existe más de un centenar de especies de Plasmodium descritas, son fundamentalmente cinco las que causan paludismo en humanos, siendo las más relevantes P. falciparum y P. vivax.
• En 2018, P. falciparum representó el 99,7 % de los casos en la Región de África de la OMS, el 50 % de los casos en la Región de Asia Sureste de la OMS, el 71 % de los casos en el Mediterráneo Oriental y el 65 % en el Pacífico Occidental.
• P. vivax es el parásito predominante en la Región de las Américas de la OMS y representa el 75 % de los casos de paludismo.

Distribución de la carga de enfermedad:

• Algunos grupos de población tienen un riesgo considerablemente mayor de contraer paludismo y desarrollar formas graves de la enfermedad. Estos incluyen a los niños menores de 5 años, mujeres embarazadas y pacientes con VIH / SIDA, así como migrantes no inmunes, poblaciones móviles y viajeros.
• En 2109 hubo 229 millones de casos de paludismo, una cantidad similar a 2018. El número estimado de muertes fue de 409·000 en 2019.
• La Región de África de la OMS sigue soportando una parte desproporcionadamente alta de la carga mundial de paludismo: en 2019, el 94 % de todos los casos y muertes. Seis países sufren la mitad de todas las muertes: Nigeria (23 %), República Democrática del Congo (11 %), Tanzania (5 %), Burkina Faso (4 %), Mozambique (4 %) y Níger (4 %).
• Los niños menores de 5 años son el grupo más vulnerable; en 2019 representaron el 67% (274·000) de todas las muertes por paludismo en todo el mundo.

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Prevención del paludismo con vacunas

La prevención del paludismo comprende un conjunto de medidas como: el control de los vectores a través de una amplia variedad de medidas; el uso de mosquiteras impregnadas con insecticidas y el uso de estos en interiores en determinados contextos; la quimioprofilaxis con fármacos antipalúdicos en niños, mujeres embarazadas y viajeros; y la ampliación y mejora de los dispositivos de diagnóstico y tratamiento de la infección.

RTS,S / AS01 (RTS,S), con nombre comercial de Mosquirix, es la primera y, hasta la fecha, la única vacuna que ha demostrado que puede reducir significativamente el paludismo y las formas graves potencialmente mortales en los niños. Actúa contra P. falciparum, la especie más mortal a nivel mundial y la más prevalente en África. Entre los niños que recibieron 4 dosis en ensayos clínicos a gran escala, la vacuna previno aproximadamente 4 de cada 10 casos de malaria durante un período de 4 años.

• Se llevó a cabo un estudio de fase 3 entre 2009 y 2014 en 15·000 niños de 7 países africanos. La vacuna previno aproximadamente 4 de cada 10 (39 %) casos durante 4 años de seguimiento y aproximadamente 3 de cada 10 (29 %) casos graves, con reducciones significativas también de los ingresos hospitalarios. La vacuna también redujo en un 29 % la necesidad de transfusiones de sangre, que son necesarias para tratar la anemia por paludismo que amenaza la vida (Lancet. 2015;386(9988):31-45).
• En 2015, los grupos asesores de la OMS recomendaron realizar en estudio piloto para completar la información sobre la efectividad de la vacuna.
• En enero de 2016, la OMS publicó su position paper (Weekly Epidemiol Rec. 2016;91(4):33-52) y asumió la necesidad de completar los estudios antes de recomendar el despliegue de la vacunación en el continente africano.
• El estudio piloto se ha llevado a cabo desde 2019 hasta la actualidad en tres países: Ghana, Kenia y Malawi, y de sus resultados se deriva la recomendación actual de la OMS.

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La vacuna Mosquirix: retos 

Pueden leerse los detalles relacionados con la vacuna RTS,S (Mosquirix) en la nota publicada en el pasado mes de abril cuando se dio cuenta de los resultados tras dos años de estudio piloto en tres países africanos. En las mismas fechas se conocieron las resultados preliminares de una nueva vacuna frente al paludismo que ha despertado nuevas esperanzas en lograr una vacuna con una más amplia capacidad de prevención, aunque hay que destacar que son solo los primeros pasos en un largo y costoso camino de investigación y compromiso social y político por el control definitivo del paludismo en el mundo.

A pesar de la efectividad moderada de esta vacuna, se estima que su impacto puede llegar a ser extraordinario dada la elevada carga de enfermedad y muerte en los países endémicos. Se ha estimado que podría evitar unos 5,4 millones de casos y 23.000 muertes entre los menores de 5 años (PLoS Med. 2020;17(11):e1003377). Un reciente estudio del London School of Hygiene & Tropical Medicine ha encontrado que la combinación de la vacuna RTS,S con quimioprofilaxis estacional amplia sustancialmente la protección frente a cualquier forma, formas graves y muerte por paludismo (N Engl J Med. 2021;385:1005-17).

La investigación sobre el paludismo está plagada de candidatos a vacunas que nunca pasaron de las primeras fases de los ensayos clínicos. Las mosquiteras, la medida preventiva más extendida, reducen las muertes por paludismo en niños menores de 5 años solo en un 20 %. Por lo tanto la necesidad de vacunas efectivas es una prioridad mundial. Mosquirix es un gran paso, pero la investigación debe intensificarse para encontrar mejores herramientas de prevención y mejores vacunas.

El siguiente paso de la OMS y demás organismos implicados, GSK y los países afectados es resolver las necesidades de financiación de la puesta en marcha de los programas de vacunación en cada país con incidencia moderada y alta del paludismo.

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Más información

• Chandramohan D, et al. Seasonal Malaria Vaccination with or without Seasonal Malaria Chemoprevention. N Engl J Med. 2021;385:1005-17.
• Dahir AL. Africans Welcome New Malaria Vaccine. But Is It a ‘Game Changer'? The arsenal of weapons to use against malaria, which kills hundreds of thousands of people annually, just grew bigger. The New York Times, 7 de octubre de 2021.
• EMA, octubre de 2015. Mosquirix.
• Fick M, et al. WHO backs malaria vaccine rollout for Africa's children in major breakthrough. Reuters, 7 de octubre de 2021.
• Giménez Pardo C. La vacuna contra la malaria: esperanza en medio de un gran reto que va más allá de la salud pública. The Conversation, 11 de octubre de 2021.
• Hogan AB, et al. Estimated impact of RTS,S/AS01 malaria vaccine allocation strategies in sub-Saharan Africa: A modelling study. PLoS Med. 2020;17(11):e1003377.
• Laurens MB. RTS,S/AS01 vaccine (Mosquirix™): an overview. Hum Vaccin Immunotherv. 2020;16(3);480-9.
• London School of Hygiene & Tropical Medicine. Vaccine decision marks historic moment in malaria control. First time a parasitical vaccine has been recommended for routine use in humans. LSHTM, 7 de octubre de 2021.
• London School of Hygiene & Tropical Medicine. Severe malaria among young African children dramatically reduced through seasonal vaccination and preventative drug combination. LSHTM, 26 de agosto de 2021.
• Mandavilli A. A ‘Historic Event’: First Malaria Vaccine Approved by WHO. Malaria kills about 500,000 people each year, about half of them children in Africa. The new vaccine isn’t perfect, but it will help turn the tide, experts said. The New York Times, 6 de octubre de 2021.
• Maxmen A. Scientists hail historic malaria vaccine approval — but point to challenges ahead. The WHO-approved RTS,S vaccine has modest efficacy and requires a complex regimen of doses, so ample funding and clear communication will be crucial to success. Nature. 2021, 8/oct. DOI: 10.1038/d41586-021-02755-5.
• RTS,S Clinical Trials Partnership. Efficacy and safety of RTS,S/AS01 malaria vaccine with or without a booster dose in infants and children in Africa: final results of a phase 3, individually randomised, controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):31-45.
• Vogel G. In landmark decision, WHO greenlights rollout in Africa of the first malaria vaccine. RTS,S is safe and effective, panel concludes—but questions remain. Science. 2021, 6 de octubre. DOI: doi: 10.1126/science.acx9310.
• Otras noticias sobre el paludismo y su prevención en esta web. 

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Otras referencias (hasta septiembre de 2022)

• Aparicio Alonso P. Malaria: Incluso una vacuna con menos del 40% de eficacia puede salvar vidas. The Conversation, 19/nov de 2021. 
• Balakrishnan VS. WHO recommends malaria vaccine for children. Lancet Infect Dis. 2021;21(12):1634.
• Datoo MS, et al. Efficacy and immunogenicity of R21/Matrix-M vaccine against clinical malaria after 2 years' follow-up in children in Burkina Faso: a phase 1/2b randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2022;22(12):1728-36. ►Una dosis de refuerzo de R21/Matrix-M 1 año después del régimen primario de tres dosis mantuvo una alta eficacia contra el primer y múltiples episodios de paludismo clínico. Además, la vacuna de refuerzo indujo concentraciones de anticuerpos que se correlacionaron con la eficacia de la vacuna. ►Comentado en: Skeptical Raptor, 8 de septiembre de 2022. New Oxford malaria vaccine shows strong safety and effectiveness. ►Comentado en: Ledford H. Malaria vaccine booster prolongs protection. Vaccine candidate provides two years of protection in young children when given as a booster, but larger trials are needed before it can be rolled out. Nature. 2022, 9/sep. 10.1038/d41586-022-02902-6. 
• Daubenberger CA, et al. Next-generation malaria subunit vaccines to reduce disease burden in African children. Lancet Infect Dis. 2022, 7/sep. DOI: 10.1016/S1473-3099(22)00523-0.
• Daubenberger CA. Assessment of experimental malaria vaccine induced protection in pre-exposed populations. Lancet Infect Dis. 2021, 18/nov. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00359-5.
• Editorial. Malaria vaccine approval: a step change for global health. Lancet. 2021;398(10309):1381.
• GSK, 6 de septiembre de 2022. WHO grants prequalification to GSK’s Mosquirix – the first and only approved malaria vaccine.
• Hotez PJ, et al. Promise of new malaria vaccines. BMJ 2022;379:o2462.
• Ntoumi F. Vaccination with fractional doses: promise or illusion? Lancet Infect Dis. 2022;22(9):1258-9. 
• OMS, marzo de 2022. Position paper. Malaria.
• Samarasekera U. Cautious optimism for malaria vaccine roll-out. Lancet. 2021;398(10309):1394.
• Samuels AM, et al. Efficacy of RTS,S/AS01E malaria vaccine administered according to different full, fractional, and delayed third or early fourth dose regimens in children aged 5–17 months in Ghana and Kenya: an open-label, phase 2b, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2022;22(9):1329-42.
• Silal SP. Seasonal targeting of the RTS,S/AS01 malaria vaccine: a complementary tool but sustained funding is required. Lancet Global Health. 2022;10(12):1693-4.
• Sirima SB, et al. A randomized controlled trial showing safety and efficacy of a whole sporozoite vaccine against endemic malaria. Sci Transl Med. 2022;14:674.
• Sissoko MS, et al. Safety and efficacy of a three-dose regimen of Plasmodium falciparum sporozoite vaccine in adults during an intense malaria transmission season in Mali: a randomised, controlled phase 1 trial. Lancet Infect Dis. 2021, 18/nov. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00332-7.
• Thompson HA, et al. Seasonal use case for the RTS,S/AS01 malaria vaccine: a mathematical modelling study. Lancet Global Health. 2022;10(12):1782-92.

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