Vacunación antigripal durante la pandemia de COVID-19

La coincidencia de la pandemia de COVID-19 con la temporada gripal 2020-21 pone sobre la mesa nuevos riesgos e incertidumbres, cuya respuesta pasa por reforzar las intervenciones para promover una mejor adherencia a las recomendaciones de vacunación antigripal.

La gripe en el hemisferio sur ha sido leve: ¿podemos estar seguros de que este mismo patrón ocurrirá en nuestro medio?

Diversos países del hemisferio sur han notificado una reducción sustancial de la incidencia de gripe en su temporada gripal terminada recientemente (por ej.: Australia, Chile, Sudáfrica: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(37);1305-9; Japón: JAMA. 2020;323(19):1969-71). No obstante, la intensidad del impacto sobre la incidencia de la gripe y otras infecciones respiratorias ha sido muy variable en distintos países.

Es muy probable que las medidas y restricciones impuestas por la pandemia (distanciamiento físico, la reducción de la movilidad de personas y la mejora de las medidas higiénicas generales como el lavado de manos, la etiqueta respiratoria, la limpieza del entorno y la ventilación de locales), al reducir la transmisión de los virus respiratorios en general, den lugar a una menor incidencia global de todas las infecciones respiratorios propias del otoño e invierno (gripe, VRS, etc.). Sin embargo, no podemos tener seguridad de que dicho efecto ocurra en nuestro medio con la intensidad vista en otros países como los citados antes. 

Por lo tanto, en la actual situación de elevada transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 y la coincidencia con la temporada gripal, toma fuerza la necesidad de reforzar, además de las citadas medidas de control de la transmisión de virus respiratorios, la vacunación antigripal.

No hay razones para esperar que la vacunación de la gripe aumente el riesgo o empeore el pronóstico del COVID-19

La cuestión de la interacción del SARS-CoV-2 con otros virus respiratorios, la competencia entre patógenos y el riesgo e impacto de la coinfección encierra muchas incertidumbres y está siendo ampliamente debatida. La eventual influencia de la vacunación antigripal, en puertas de iniciar la campaña en nuestro entorno, sobre el riesgo de infección o de COVID-19 grave se ha sumado al debate. Aparte quedan burdas argumentaciones sobre los efectos de un componente de algunas vacunas, el polisorbato 80, en el riesgo del COVID-19.

Un estudio publicado en enero de 2020 hecho con el personal militar de una base estadounidense en 2017-18, encontró una relación entre la vacunación antigripal y un riesgo mayor de infección por coronavirus distintos al SARS (Vaccine. 2020;38(2):350-4). Este estudio ha sido utilizado por grupos antivacunas para desacreditar la vacunación antigripal, lo que, a su vez, ha motivado algunas acciones para contrarrestarlos. Un estudio posterior (EBMPHET Consortium. SSRN. 2020, 16/junio [publicación preprint]) encuentra que el antecedente de haber sido vacunado frente a la gripe constituye un factor de riesgo de infección por el SARS-CoV-2 en personas de edad avanzada. Estudios anteriores, habían mostrado resultados contrapuestos: en uno encuentran que la vacunación de la gripe no incrementaba la detección de otros virus respiratorios (Clin Infect Dis. 2013;57(5):789-93), mientras que otro halló que los niños vacunados padecían más infecciones respiratorias en los meses siguientes (Clin Infect Dis. 2015;54(12):1778-83).

Nuevos estudios recientes han hallado, en contra de los dos primeros estudios citados, que:

• La vacunación de la gripe no afecta al riesgo de infección por otros virus respiratorios (Clin Infect Dis. 2020, 22/mayo).
• Hay una correlación negativa entre cobertura vacunal y mortalidad por COVID-19 en Italia (J Med Virol. 2020, 4/junio).
• La vacunación está asociada a una redución de la mortalidad por COVID-19 en los adultos mayores (C. Zenettini. MedRxiv. 2020, 26/junio [preprint]) y a una menor probabilidad de formas graves de la enfermedad (G. Fink. MedRxiv. 2020, 1/julio [preprint]).

Un nuevo estudio del Public Health England (J. Stowe. MedRxiv. 2020, 22/septiembre [preprint]) da cuenta de hallazgos que los autores califican de evidencias sólidas de los beneficios de la vacunación antigripal en la época del COVID-19: la coinfección (fenómeno de baja probabilidad, J Med Virol. 2020, 30/abril) está relacionada con un riesgo de muerte 2,27 veces mayor (IC 95 %: 1,23-4,19) que en la infección aislada por SARS-CoV-2, y 5,92 veces mayor (3,21-10,91) que en ausencia de ambos virus. Estos datos muestran la existencia de interacción y una cierta sinergia (más que competencia) de ambos virus cuando afectan, de forma simultánea, a algunas personas (BMJ. 2020;370:m3720). 

Finalmente, otro estudio publicado hace pocos días (M. del Riccio. MedRxiv. 2020, 27 de septiembre), también en formato preprint, hace una revisión sistemática de la bibliografía hasta el 31 de agosto pasado y encuentra 12 artículos relevantes: 7 de ellos sobre la influencia de la vacuna de la gripe en el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y otros 5 sobre el impacto sobre el riesgo de enfermedad grave y muerte por COVID-19. La conclusión de los autores es que es muy poco probable que la vacunación de la gripe tenga algún impacto sobre el riesgo de infección por SARS-CoV-2 o de enfermedad grave y muerte por COVID-19. Un grupo de trabajo sobre el COVID-19 de profesionales de Atención Primaria de la Región de Murcia comenta esta última publicación.

Tiene importancia destacar que muchas de las referencias citadas corresponden a estudios publicados en formato preprint, no evaluados por pares y no publicados formalmente aún, por lo que la interpretación de los datos debe ser prudente y tener en cuenta este hecho.

A pesar de los datos mencionados, lo cierto es que los efectos de la coincidencia de la pandemia de COVID-19 y la temporada gripal son todavía muy poco conocidos (JAMA. 2020;324(10):923-5). Pese a la limitada y variable efectividad de la vacunación antigripal, esta sigue siendo, en el momento actual, una intervención con un balance favorable (CDC, Med Hypotheses. 2020;140:109752).

La OMS propone adaptar la vacunación antigripal a las exigencias que impone la pandemia

En un documento reciente, la OMS propone medidas para adaptar y reorientar las recomendaciones de vacunación antigripal a las nuevas exigencias que impone la pandemia de COVID-19, además de lo obvio, que es reforzar las intervenciones que mejoren la adherencia a la vacunación en la población a la que va destinada.

En los documentos de posicionamiento de la OMS sobre la vacunación antigripal, se menciona que los grupos prioritarios en los que se recomienda la vacunación son: gestantes, niños, personas de edad avanzada, personas con enfermedades o factores de riesgo especial y los profesionales sanitarios y de otros colectivos esenciales, sin establecer una jerarquía de prioridad predeterminada entre estos grupos. Ahora, la OMS propone establecer una prioridad clara, de modo que los esfuerzos habría que reorientarlos de la forma siguiente

1.- En primer lugar los grupos con mayor prioridad de vacunación:

• Profesionales de los centros sanitarios y los sociosanitarios.
• Personas de mayor edad (en nuestro país, los de >64 años de edad).

2.- Después: mujeres embarazadas, personas de cualquier edad (a partir de los 6 meses) con enfermedades o factores de riesgo y niños (particularmente los menores de 5 años), sin establecer orden de prioridad entre estos grupos.  

Además, señala como un reto que deberán abordar los servicios de salud, la vacunación antigripal masiva en un contexto con abastecimiento limitado de vacunas y con las necesarias precauciones para evitar la transmisión del COVID-19 ya vigentes en los centros sanitarios.

También, finalmente, la necesidad de aclarar mediante investigación específica la compatibilidad de la vacunación de la gripe, frente al neumococo y las demás vacunas con las futuras vacunas del COVID-19, y los riesgos derivados de la coinfección por el SARS-CoV-2 y otros patógenos usuales. 

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Adenda, 28 de octubre de 2020. En la web del Ministerio de Sanidad dedicada a la vacunación antigripal se han añadido varios documentos nuevos: 1) Instrucciones para la vacunación de la gripe en pacientes con COVID-19 hospitalizados o en su domicilio, y sus contactos; 2) También se han renovado los documentos de preguntas y respuestas dirigidos a la población en general y a los profesionales; y 3) Nota sobre el uso concomitante de la vacuna antigripal con alta carga antigénica y la vacuna conjugada del neumococo.

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Más información:

• WHO, SAGE, 21 de septiembre de 2020. Seasonal Influenza Vaccination Recommendations during the COVID-19 Pandemic Interim guidance. Comentario en CIDRAP, 22 de septiembre de 2020.
• WHO Regional Office for Europe. Recommendations on influenza vaccination for the 2020/2021 season during the ongoing
  COVID-19 pandemic.
• Salomon DA, et al. Influenza in the COVID-19 era. JAMA. 2020, 14 de agosto. Doi: 10.1001 / jama.2020.14661.
• Maltezou HC, et al. Influenza immunization and COVID-19. Vaccine. 2020;38(39):6078-9.
• La gripe desaparece en el hemisferio sur. ¿Qué ha pasado con la gripe este año en el hemisferio sur? MicroBIO, 14 de octubre de 2020.
• Otras noticias anteriores sobre la gripe y sus vacunas en esta web.
• Otras noticias anteriores sobre el nuevo coronavirus en esta web.

Otras referencias:

• Fink G, et al. Inactivated trivalent influenza vaccination is associated with lower mortality among patients with COVID-19 in Brazil. BMJ Evidence-Based Med. 2020, 11/dec. DOI: 10.1136/bmjebm-2020-111549.
• Del Riccio M, et al. The Association between Influenza Vaccination and the Risk of SARS-CoV-2 Infection, Severe Illness, and Death: A Systematic Review of the Literature. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(21):7870.
• Bisbal C. Once dudas y respuestas sobre la vacunación de la gripe en niños. El País, 26 de octubre de 2020.
• Adlhoch C, et al. What to expect for the influenza season 2020/21 with the ongoing COVID-19 pandemic in the World Health Organization European Region. Euro Surveill. 2020;25(42):pii=2001816.
• ECDC. Operational considerations for influenza surveillance in the WHO European Region during COVID-19: interim guidance. ECDC, 16 de octubre de 2020.
• What is the Association Between COVID-19 Deaths and Flu Vaccination Rates? Vaxopedia, 18 de octubre de 2020.
• Rubin R. What Happens When COVID-19 Collides With Flu Season? JAMA. 2020;324(10):923-5.
• Cuadrado-PayánE, et al. SARS-CoV-2 and influenza virus co-infection. Lancet. 2020;395(10236):e84.