El resurgimiento del sarampión y la confianza vacunal a debate

Debate en BMJ a propósito del peligro del resurgimiento del sarampión y la crisis de confianza en las vacunaciones

En EE. UU. están de récord: 981 casos de sarampión hasta el 31 de mayo, la cifra más alta desde 1992. Pueden perder la calificación de “país que ha eliminado el sarampión”, que obtuvieron en el 2000, si en el próximo mes de octubre persisten los brotes en la ciudad de Nueva York y en Rockland (ambos en el estado de NY y relacionados con la comunidad judía ortodoxa, muchos de cuyos miembros rechazan la vacunación).

La importancia del resurgimiento del sarampión ha llevado a algunos autores a plantear si merece la calificación de "emergencia de salud pública de interés internacional" (Int J Infect Dis. 2019;83:95-7).

Este hecho junto a la crisis de confianza en las vacunas ha hecho que la editora jefe del British Medical Journal (BMJ) desde 2005, Fiona Godlee, haya prestado las páginas de la publicación para el debate sobre estas cuestiones. Se presenta un breve extracto de las contribuciones publicadas.

¿Qué podemos hacer frente a la reticencia vacunal?

Fiona Godlee abre el tema con esta pregunta, tantas veces planteada (BMJ. 2019;365:l4044). Frente al resurgimiento del sarampión, enfermedad que se creía poder erradicar pronto, y de las brechas de vacunación en parte por la creciente desconfianza vacunal, y ahora que esta se ha reconocido como una de las amenazas más importantes para la salud mundial, ¿qué hacer?: “¿culpar a los padres, censurar las redes sociales, imponer la exclusión escolar de los no vacunados, o penalizarles mediante multas, sanciones o pérdida de beneficios sociales o fiscales?”

La vacunación masiva ha logrado algunos de los mayores avances en salud humana, “pero también es una de las mejores pruebas de cohesión social y confianza pública”. Ante la perspectiva de una disminución de la confianza pública y el resurgimiento de enfermedades prevenibles graves, “hay que tomar decisiones urgentes: en lugar de la coerción y la censura, escojamos ciencia, educación, mejor acceso a las vacunaciones y presencia en el debate social”.

La versión en línea de las propuestas de F. Godlee recoge ya varias respuestas de los lectores, que aportan visiones particulares y matices de interés al tema. 

¿Debería ser obligatoria la vacunación del sarampión?

E. Draeger, HE Bedford y DAC Elliman contraponen respuestas a esta pregunta (BMJ. 2019;365:l2359). 

Por una parte, Eleanor Draeger cree que ha llegado el momento de legislar y establecer la obligatoriedad de la vacunación. Afirma que imponer la vacunación obligatoria para acceder a las guarderías, permite a los padres mantener su elección de no-vacunación y, a la vez, se asegura la protección de la salud de los demás que acuden a los centros escolares. 

• Según UNICEF en los países desarrollados aún hay muchos niños no vacunados. Aparte del acceso a vacunas gratuitas, hay distintas formas de mejorar las coberturas: educación (incluye la comunicación y el compromiso público para contrarrestar a las iniciativas antivacunas), la legislación y los incentivos. En Europa, en 11 países se contemplan vacunaciones obligatorias. En Italia, uno de ellos, las medidas tomadas parecen haber dado algún fruto, un 29,8 % de los no vacunados fueron vacunados (Lancet Infect Dis. 2018;18:26-7). Australia impuso en 2015 la pérdida de beneficios fiscales y otras medidas ("no jab, no play / no jab, no pay"), a las familias de los no vacunados, y también se logró reducir el número de estos (JAMA. 2017;317:803-4).
• En otras áreas, como la del consumo del tabaco y la protección de los demás frente a la exposición pasiva a este, la ciudadanía ha aceptado sin demasiados problemas la legislación como la solución, una solución que restringía muy severamente los derechos de los fumadores. En el caso de las vacunas, ahora se necesita legislar en el mismo sentido.
• J. Brennan (J Med Ethics. 2018;44:37-43), desde el ámbito de la ética, argumenta que la vacunación obligatoria puede justificarse incluso dentro de un marco político y social liberal. Las personas que rechazan las vacunas violan el “principio de manos limpias”, un principio moral, en este caso exigible, que prohíbe a las personas participar en la imposición colectiva de un daño o un riesgo injusto. En este marco, los individuos pueden verse obligados a aceptar ciertas vacunas no porque tengan el deber de servir a una causa común, y tampoco porque el análisis de coste-beneficio lo recomiende, sino porque lo contrario supone imponer injustamente un daño o un riesgo indebidos a otros (en este caso a los no vacunados por edad u otras condiciones médicas). Además, establecer el requisito de la vacunación para acceder a la escuela, permite a los padres mantener su negativa a la vacunación.

Por su parte, Helen Bedford y David Elliman creen que la vacunación obligatoria podría tener consecuencias no deseadas y se debería explorar y mejorar el acceso a las vacunaciones antes.

• En países de altos ingresos, solo un 1-2 % de la población son los que rechazan las vacunaciones. Entonces por qué tantas pérdidas de la segunda dosis de la triple vírica: la razón está en la organización de las vacunaciones: citaciones, horarios, recuerdos, facilidades para la atención a varios hermanos a la vez, no se aprovecha la vacunación oportunista, no se tiene tiempo para hablar de lo que preocupa a los padres.
• La evidencia de que la vacunación obligatoria ha resultado efectiva es débil y no concluyente. La vacunación obligatoria comprometería la confianza en los profesionales y en el sistema sanitario. Imponer el requisito vacunal para acceder a la escuela puede comprometer el derecho a la educación de los niños, y puede llevar a los padres a llevar a sus hijos a la educación domiciliaria o a agruparse con otras familias para ello. Algunos padres reticentes pueden reaccionar aislándose más ante la imposición de las vacunas. 

Muy interesantes son los comentarios de los lectores a las opiniones encontradas de Draeger, Bedford y Elliman, en su mayoría de ciudadanos no sanitarios contrarios a la vacunación obligatoria:

• Por qué BMJ se ocupa tanto de promocionar las vacunas y no de visibilizar los efectos adversos, aunque sean raros. Por qué es más importante un niño con sarampión que otro afectado por la vacuna, si ambos son eventos raros.
• En 2011, la Corte Suprema de los EE. UU. dictaminó que las vacunas son "inevitablemente inseguras". Donde hay riesgo, debe haber elección, no importa cuán pequeño sea ese riesgo. Hay que usar otros medios, no la obligatoriedad, para no dañar la confianza.
• Los defensores de la vacunación obligatoria también deben reconocer sus riesgos y asegurar un sistema de compensación de daños.

Los sistemas de farmacovigilancia deben ser capaces de aclarar los posibles efectos adversos de baja frecuencia

Rebecca Chandler (BMJ. 2019;365:l2268) destaca que las preocupaciones por la seguridad de las vacunas son usuales en las familias y los profesionales. Los sistemas de farmacovigilancia parecen ser eficaces, pero también lentos; responden bien ante efectos adversos comunes y bien conocidos, ya que están diseñados con esta prioridad. Sin embargo, la evaluación de los efectos adversos raros es muy difícil: necesitan estudios amplios y complejos tras la comercialización, cuando el producto se ha usado en grandes poblaciones. Los efectos adversos raros suelen corresponder a condiciones no bien estandarizadas ni comprendidas, y sabido es que es difícil diagnosticar lo que no es conocido. La farmacovigilancia debe responder a estas procupaciones ayudándose de la epidemiología, la inmunología y el consenso para la definición y estandarización de los eventos a estudiar (tipo Brighton Collaboration Vaccine. 2002;21(3-4):298-302).

¿Cómo responder a los bulos sobre las vacunas?

David Olivier (BMJ. 2019;365:l2244) piensa que persuadir a los padres de forma individual es una cosa, pero que debatir con los activistas contra la vacunación más decididos puede ser un esfuerzo inútil, ya que los antivacunas no acostumbran a respetar las reglas a las que están acostumbrados los científicos y los expertos en salud. Si uno no es un verdadero experto, es imposible revisar cada una de las fuentes que argumentan los contrarios a la vacunación, para evaluar, comprender y contraponer sus limitaciones. Y si, por el contrario, un experto en vacunas se presta a esta tarea, la de aparecer en público para contrarrestar a los contrarios y apoyar a las vacunaciones, se le etiquetará como demasiado cercano e influenciado por los fabricantes, y la imparcialidad de sus consejos será cuestionada. Los antivacunas tienen "argumentos" para todo; responder a ello, cabal y rápidamente, es una tarea titánica y poco eficaz. Tal vez sea mejor centrarse en otros caminos para mejorar la vacunación y aceptar que unos pocos siempre se opondrán.

Por su parte, Peter Hotez cree que las agencias de salud pública mal financiadas no pueden competir con la cantidad de pseudociencia populista que se difunde a través de las redes sociales. La situación es muy comprometida, la comunidad que está detrás del brote de sarampión en EE. UU. está adoptando posiciones desafiantes a las autoridades de salud pública, lo que ha llevado a estas a tomar medidas extremas. Pero el poder de las RR. SS. y la financiación de las campañas contra la vacunación es muy importante.

Nota: el extracto presentado aquí corresponde a una traducción libre de los textos originales, cuya lectura se recomienda.

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Adenda, 5 de noviembre de 2019. El debate sobre la vacunación obligatoria en el Reino Unido sigue muy vivo, y está siendo seguido de cerca por el BMJ (BMJ. 2019;367:l5995). Las coberturas vacunales sufrieron un retroceso en 2018, y en 2019 se ha confirmado la pérdida del estatus de “país que ha eliminado el sarampión”. En septiembre pasado se celebró la convención del Tory Party, el partido conservador británico, y en este contexto el secretario de salud del Gobierno británico, Matt Hancock, declaró que estudian establecer la obligatoriedad de las vacunaciones infantiles. Después, una asesora del ejecutivo británico, Sally Davies apoyó esta posición.

Como respuesta a este posicionamiento de los políticos británicos, el día 8 de octubre se convocó un panel de profesionales y científicos expertos en vacunación en el Science Media Center, en Londres. Entre los convocados solo Eleanor Draeger (experta en salud sexual y divulgadora) se mostró favorable a la obligatoriedad de las vacunaciones; opuestos a esta medida se manifestaron los demás panelistas como Helen Bedford (Institute of Child Health, University College London), David Elliman (Community Child Health, Whittington Health NHS Trust), Helen Donovan (Public Health Nursing. Royal College of Nursing) y Doug Brown (British Society for Immunology). Estos destacaron que: a) existe un elevado nivel de confianza en las vacunaciones; b) no hay evidencias convincentes de que la vacunación obligatoria funcione a medio-largo plazo; c) la vacunación obligatoria dañaría la confianza en los profesionales; d) debe ponerse el foco en las dificultades en el acceso a las vacunaciones y que este es el primer problema a abordar; y e) los recortes en el sistema sanitario de los últimos años están detrás de reducción de la accesibilidad a las vacunaciones, y la solución necesita de medidas presupuestarias específicas.

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Más información:

• Otras noticias anteriores sobre el sarampión en esta web.
• Otras noticias anteriores sobre la reticencia vacunal en esta web.