Errores frecuentes en la vacunación de la covid
01 Febrero 2021
Fuente:
Elaboración propia a partir de varias fuentes 
Actualizado el 8 de febrero de 2021
El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) estadounidense ha recopilado los errores de vacunación más frecuentes ocurridos desde el comienzo de la vacunación contra la covid en EE. UU. en el pasado mes de diciembre. Los datos provienen de informes voluntarios de profesionales.
- El ISMP publicó un informe Learning from Errors with the New COVID-19 Vaccines el pasado 14 de enero, dando cuenta de los datos recopilados.
A continuación se hace un resumen de los datos aportados por los documentos citados. No obstante, debe tenerse en cuenta que el flujo de información sobre estas cuestiones, como todo lo relacionado con la covid, es incesante y que los hechos descritos, así como la respuesta recomendada, pueden cambiar con el tiempo.
Errores más frecuentes en la vacunación de la covid
Los errores e incidentes más usuales notificados de los que el ISMP informa son los siguientes.
Errores de dilución
Los errores más frecuentes en la manipulación del producto inmediatamente antes de la administración son los relacionados con la reconstirución del producto (Vaccines (Basel). 2021;9(2):117). Los incidentes notificados en el informe del ISMP corresponden a la vacuna Comirnaty de Pfizer/BioNTech, cuya preparación exige diluir el contenido del vial (0,45 ml) con 1,8 ml de suero fisiológico. Hacerlo con más o menos de esta cantidad, conduce a la infra o sobredosificación. Los casos notificados son:
- Hacer la dilución con solo 1 ml (sobredosificación). Se han comunicado varios casos, sin que consten efectos secundarios relevantes en las personas vacunadas.
- En Alemania, ocho sanitarios recibieron un vial completo cada uno de ellos. El error fue detectado rápidamente y los vacunados puestos en observación. No se ha informado de ningún resultado desfavorable en ellos.
- En Israel, un farmacéutico recibió una dosis cuádruple, sin efectos secundarios relevantes, según los medios de comunicación locales y españoles.
- Según ha informado Pfizer, durante el ensayo hubo errores de dosificación (administrando 100 mcg en vez de 30 mcg a varias personas), sin otros efectos observados salvo la intensificación de las reacciones vacunales habituales.
| Preparación y administración de las vacunas de la covid de ARNm | |
|---|---|
| Comirnaty (ficha técnica) | Covid-19 Vaccine Moderna (ficha técnica) |
|
• Vial con 0,45 ml a reconstituir con 1,8 ml de SSF (al menos 6 dosis) • Dosis de 0,3 ml (30 mcg) |
• Vial con 10 dosis, no necesita reconstitución • Dosis de 0,5 ml (100 mcg) |
Confusión con otros fármacos
El caso notificado corresponde a la confusión con anticuerpos monoclonales: 44 personas de 75 o más años de edad recibideron casirivimab en vez de la vacuna de Moderna, en una institución estadounidense. El error se atribuyó a la similitud visual de la caja y los viales de ambos productos.
Desperdicio de dosis
Uno de los efectos más relevantes de los errores del manejo y la administración de vacunas es la pérdida de dosis. Según el PHE británico, en 2018 las pérdidas de vacunas identificadas alcanzaron un coste de alrededor de 6,3 millones de libras, aunque se estima que los incidentes notificados infravaloran la realidad. En términos de dosis, aproximadamente la mitad de los incidentes fueron evitables, pero en términos de coste, estos representaron el 73 % del valor de las pérdidas globales.
- Las causas: jeringas mal manipuladas, con pérdida del contenido, jeringas distintas a las de bajo volumen muerto que no permiten obtener las 6 dosis del vial de Comirnaty.
- Otras causas fueron: personas citadas que no acudieron, citas que no llegaron a los destinatarios, y sobras de los viales usados sin planificación de alternativas.
Administración a personas equivocadas
En concreto a adolescentes menores de la edad mínima de vacunación (16 años para Comirnaty y 18 para la de Moderna).
Error en la programación de la segunda dosis
Error al programar la segunda dosis, en fechas fuera de los límites recomendados (ver tabla adjunta).
| Intervalos entre dosis / Intercambiabilidad | ||
|---|---|---|
| Vacunas de ARNm y documentos de referencia |
Comirnaty • EMA, 28/ene: ficha técnica • Ministerio de Sanidad, 25/ene: guía técnica |
Covid-19 Vaccine Moderna • EMA, 26/ene: ficha técnica • Ministerio de Sanidad, 25/ene: guía técnica |
| Recomendado |
21 días • EMA, 28/ene: 3 semanas • AEMPS, 22/ene: 21-28 días |
28 días |
| Administración de la segunda dosis antes de la fecha |
• 19-20 días: dosis válida • ≤18 días: dosis no válida, repetir a los 21 días |
• 25-27 días: dosis válida • ≤24 días: dosis no válida, repetir a los 28 días |
| Administración de la segunda dosis después de la fecha | Administrar en cuanto sea posible. No es necesario reiniciar la pauta | |
| Intercambiabilidad |
• No, debe completarse la pauta con la misma vacuna • En caso de no conocer qué vacuna se usó en la primera dosis o de no disponibilidad de alguna vacuna y si se estima que es necesario completar la vacunación, se puede utilizar la vacuna disponible (administrándola 28 días después de la anterior, CDC 21/ene) |
|
| Otras fuentes y recomendaciones: CDC 21/ene: intervalo entre dosis: hasta 42 días; periodo de gracia 4 días antes de 21 o 28 días según vacuna usada; dosis administradas antes: no repetir. OMS 8/ene: segunda dosis de Comirnaty, 19-42 días. OMS 25/ene: segunda dosis de la vacuna de Moderna, hasta 42 días | ||
Ver la tabla adjunta en formato JPG y PDF.
Otros errores
- Entre otros errores frecuentes en la práctica vacunal se incluye los relativos a la elección del lugar de inyección en el brazo, concretamente la inyección subcutánea en el tercio medio del brazo (Postgrad Med J. 2021, 4/feb. DOI:10.1136/postgradmedj-2021-139870). La inyección subcutánea no asegura la correcta inmunogenicidad e incrementa las reacciones vacunales locales.
- Daños en la articulación del hombre (Lancet. 2021;397(10273):471; Curr Orthop Pract. 2019;30(5):495-7).
Recomendaciones de buenas prácticas de vacunación
A la vez, el ISMP hace recomendaciones de buenas prácticas destinadas a evitar o minimizar los errores de vacunación y sus efectos, que son:
- Selección de los lugares y locales de vacunación, con espacios adecuados para recibir y comprobar a las personas a vacunar, para vacunar, para hacer la espera y observación y, finalmente, para el tratamiento de reacciones alérgicas inmediatas. Además hay que considerar la necesaria distancia social y otras precauciones pandémicas.
- Verificar la competencia de los vacunadores. Informar sobre errores frecuentes y las formas para evitarlos.
Utilizar jeringas etiquetadas y precargadas, preparadas por los servicios de farmacia (ver imagen adjunta).
- Utilizar jeringas con poco o sin volumen muerto para aprovechar las máximas dosis posibles del vial de Comirnaty.
- Vigilar y evitar la apariencia similar (de envases y viales) con otros productos.
- Almacenamiento separado de cada tipo de vacuna.
- Planificar una alternativa para las vacunas sobrantes, con personas fácilmente disponibles.
- Contar con preparación y medios para responder a las reacciones alérgicas potencialmente graves.
- Verificar la elaboración de listados de personas a vacunar y comprobar que las citas llegan en tiempo y forma a los destinatarios. Confirmación y recuerdo de las citas.
- Informar de errores y reacciones adversas.
Recomendaciones del Ministerio de Sanidad
El pasado 12/enero, el Ministerio de Sanidad publicó un documento enfocado al uso seguro de las vacunas de la covid, titulado Vacunación COVID-19. Recomendaciones para utilizar con seguridad las vacunas frente a la COVID-19. En él, se plantean recomendaciones como:
- Planificar la campaña de vacunación: a) planificar el programa de vacunación antes de su implementación; b) disponer de un protocolo sobre el manejo de las vacunas; y c) establecer un plan para evaluar los procedimientos seguidos.
- Informar y formar adecuadamente a los profesionales sanitarios que manejan las vacunas. Por ejemplo, el curso de formación en línea de Andalucía.
- Asegurar el correcto almacenamiento de las vacunas: a) control de la cadena del frío; y b) almacenamiento seguro, separado, en sus envases originales.
- Establecer un procedimiento normalizado de preparación y de administración de las vacunas: a) disponer de un procedimiento normalizado de trabajo y vacunar con un solo tipo de vacuna a la vez; b) registrar la vacunación en el módulo específico; y c) mantener en observación a la persona vacunada durante los 15 minutos siguientes a la vacunación.
- Implicar a las personas a vacunar y proporcionarles información adecuada.
- Notificar los acontecimientos adversos a las vacunas. También los errores e incidentes de vacunación.
Otras fuentes de información
- Sección de "preguntas y respuestas" para profesionales en la web sobre vacunas y vacunación de Andalucía, Andavac.
- Sección de "preguntas y respuestas" del Ministerio de Sanidad.
- Sección correspondiente a las vacunas de la covid en la web Immunization Action Coalition.
- The Australian Immunisation Handbook. Anatomical markers used to identify the deltoid injection site.
- N Engl J Med. Covid-19 Vaccine — Frequently Asked Questions.
- Guía de respuesta ante errores e incidentes de vacunación, del PHE británico (actualizado en enero de 2020). Este documento aborda los incidentes con todas las demás vacunaciones, en general, aunque no precisiones relacionadas con las vacunas de la covid.
- Blog "El rincón de Sísifo". Aspectos prácticos de las vacunas de la covid: Comirnaty, COVID-19 vaccine Moderna y COVID-19 AstraZeneca.
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Más información:
- Fichas técnicas de las vacunas de la covid disponibles en España, en esta web.
- Ministerio de Sanidad, 25/ene de 2021. COVID-19 VACCINE MODERNA (Vacuna COVID-19 ARNm). Guía técnica.
- Ministerio de Sanidad, 25/ene de 2021. COMIRNATY (Vacuna COVID-19 ARNm, Pfizer-BioNTech). Guía técnica.
- CDC, 21/ene de 2021. Interim Clinical Considerations for Use of mRNA COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States.
- OMS, 8/ene de 2021. Interim recommendations for use of the Pfizer–BioNTech COVID-19 vaccine, BNT162b2, under Emergency Use Listing. Interim guidance.
- OMS, 25/ene de 2021. Interim recommendations for use of the Moderna mRNA-1273 vaccine against COVID-19. Interim guidance.
- Lee YH, et al. Vaccine-Related Errors in Reconstitution in South Korea: A National Physicians' and Nurses' Survey. Vaccines (Basel). 2021;9(2):117.
- CAV-AEP, 31/may de 2020. Los errores de vacunación son evitables, por lo que identificarlos es importante.
- Otras noticias sobre el nuevo coronavirus y sus vacunas en esta web.
- Otras noticias sobre la seguridad de las vacunas en esta web.
Otras referencias
- Behrens RH, et al. Avoiding shoulder injury from intramuscular vaccines. Lancet. 2021;397(10273):471.
- Merchant H. Inadvertent injection of COVID-19 vaccine into deltoid muscle vasculature may result in vaccine distribution to distance tissues and consequent adverse reactions. Postgraduate Med J. 2021, 29/Sep. doi: 10.1136/postgradmedj-2021-141119.
- Ng JY. Inadvertent subcutaneous injection of COVID-19 vaccine. Postgraduate Med J. 2021;97:400.
- Schillie SF, et al. Common COVID Vaccine Administration Errors to Watch For. Medscape, 9/abril de 2021.
- 8/feb de 2021: se han añadido dos referencia relacionadas con errores de la administración de las vacunas intramusculares en el hombro: lesiones de la articulación del hombro y la administración en el tejido subcutáneo del brazo.
