Difteria en Europa: el brote de 2022 controlado pero el riesgo persiste

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Introducción

En los primeros siete meses de 2022 se identificaron 20 casos de difteria en seis países europeos. A partir de entonces, se observó un aumento brusco de casos de infección por Corynebacterium diphtheriae en centros de acogida de migrantes en Europa: 38 nuevos casos en agosto, 74 en septiembre, 115 en octubre, estabilizándose la incidencia a partir de entonces. La mayoría de los casos fueron de difteria cutánea, aunque se notificaron también algunos casos respiratorios y una muerte. El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) publicó una evaluación rápida de riesgos [7] en octubre de 2022 y puso en marcha un grupo de trabajo para evaluar y monitorizar la situación. En esta web se publicó una nota exponiendo la situación [8].

Un artículo recién publicado y una nueva nota del ECDC (que, a su vez, ha participado en el artículo citado) abordan esta cuestión y los resultados hallados. Se presentan aquí un resumen de los hechos y una reseña de las publicaciones mencionadas:

• Hoefer A, et al. Corynebacterium diphtheriae Outbreak in Migrant Populations in Europe. N Engl J Med. 2025, 4/jun. DOI: 10.1056/NEJMoa2311981 [9].
• ECDC, 5/jun de 2025. Diphtheria strain involved in outbreaks among vulnerable populations across Europe between 2022 and 2025 [10].  

Entre 2016 y 2021, se notificaron al ECDC una media anual de 27 casos de infección por C. diphtheriae en la Unión Europea (UE y EEE). En todo 2022 fueron (según EpiPulse cases) 318 casos en total. En 2023 se registraron 169 casos de infección con cepas portadoras del gen tox en seis países (112 casos en Alemania, el país más afectado) y dos muertes.

La difteria sigue siendo endémica en nuestro medio y puede dar lugar a brotes epidémicos en regiones donde la cobertura vacunal es subóptima. Los casos diagnosticados en la UE/EEE se observan con frecuencia entre viajeros y migrantes procedentes de dichas regiones de cualquier parte del mundo. 

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Algunos apuntes sobre la difteria

Historia

La difteria, que en su día fue una de las principales causas de mortalidad infantil, ha disminuido drásticamente a nivel mundial, pasando de más de un millón de casos al año a mediados del siglo XX a 7097 casos notificados en 2016. Si bien el descubrimiento de la antitoxina diftérica (en 1888) y la penicilina (en 1928) contribuyeron al control de la difteria, la mayor parte de la reducción es atribuible a la vacuna con toxoide diftérico (introducida en 1923), en particular después del Programa ampliado de vacunación (PAI, mayo de 1974) [12] que establecía una serie de 3 dosis de vacunas que contienen difteria, tétanos y tosferina (DTP), que alcanzó una cobertura mundial del 86 % en 2016. Como resultado de todo ello, la difteria ya no se considera una amenaza importante para la salud pública y ha sido en gran medida olvidada (Truelove SA, Clin Infect Dis 2020 [13]; Wiedermann BL, Clin Infect Dis 2019 [14]).

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Epidemiología

La difteria es una enfermedad que puede presentarse con manifestaciones respiratorias o cutáneas (o bien con ambos tipos en el mismo caso). Está causada por cepas toxigénicas de la bacteria Corynebacterium diphtheriae, que expresan la toxina de la difteria, una potente exotoxina que inhibe la síntesis de proteínas en células eucariotas. La difteria respiratoria es, históricamente, la más frecuente y con una elevada mortalidad; la forma cutánea (causada, también, por Corynebacterium ulcerans), de incidencia probablemente muy subestimada, raramente conduce a complicaciones graves pero juega un papel relevante en la transmisión de la infección.

La difteria respiratoria puede causar obstrucción de la vía aérea superior. Por su parte, la producción de la toxina puede ocasionar complicaciones como miocarditis, polineuropatía y enfermedad renal aguda. Los niños no vacunados menores de 5 años de edad son particularmente susceptibles. La tasa estimada de letalidad entre las personas no vacunadas con difteria respiratoria no tratada es del 29 % (Truelove SA, Clin Infect Dis 2020 [13]).

La difteria se propaga por gotitas expulsadas del tracto respiratorio de una persona infectada (p. ej., al toser o estornudar). Las formas cutáneas pueden propagarse por contacto con heridas o lesiones de una persona infectada. Los seres humanos son el único reservorio significativo de C. diphtheriae. Las personas infectadas pueden desarrollar síntomas o no, pero en ambos casos y aún en los vacunados, ser portadoras de la bacteria y poder infectar a otros.

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Aumento de los casos de difteria en Europa a partir del verano de 2022

A partir de la observación del brusco aumento de los casos de infección por C. diphtheriae (difteria) en centros de acogida de migrantes europeos [8], a partir de agosto de 2022, se creó un grupo de trabajo europeo para aclarar las circunstancias y características de lo observado. Una publicación reciente (Hoefer A, N Engl J Med 2025 [9]) da cuenta de los resultados hallados.

[15]Se evaluaron los casos de infección toxigénica por C. diphtheriae (aislados portadores del gen tox y comprobación de la capacidad para producir la toxina) notificados en 10 países europeos entre enero y noviembre de 2022. Se llevaron a cabo entrevistas con las personas afectadas y se realizaron la secuenciación del genoma completo y pruebas de sensibilidad a antimicrobianos en todos los aislados bacterianos obtenidos de los pacientes (ver figura adjunta):

• Se identificaron un total de 363 aislados toxigénicos de C. diphtheriae en 362 pacientes (uno de ellos en España).
• De 346 pacientes: 
  • El 98,1 % eran varones, la mediana de edad fue de 18 años (la mitad tenían entre 16 y 20 años), el 96,1 % tenían antecedentes de migración reciente y el 48,1 % residían en un centro de acogida.
  • 268 (77,5 %) tenían difteria cutánea, 53 (15,3 %) tenían difteria respiratoria (11 tenían una pseudomembrana y uno de ellos falleció) y 9 (2,6 %) tenían síntomas respiratorios y cutáneos simultáneamente.
• Se identificaron cuatro grupos genéticos principales, que indicaron la naturaleza multiclonal del brote a partir de distintos eventos de acumulación de transmisión. El gen ermX (que codifica la resistencia a la eritromicina) y los genes pbp2m y blaOXA-2 (que codifican la resistencia a los betalactámicos) se detectaron en un subgrupo de aislados; los primeros eran resistentes a eritromicina, y los segundos lo eran a la penicilina pero no a la amoxicilina.
• Sobre la base de la variación genómica dentro de los cuatro grupos genéticos, se estimó que sus ancestros comunes más recientes existieron entre 2017 y 2020.
• En la mayoría de los casos no se pudieron conocer sus antecedentes vacunales.

Se dispuso de información sobre el país de origen de 266 pacientes (73,5 %). Se reportaron 19 países de origen; 222 pacientes (83,5 %) provenían de Afganistán o Siria. Además, se reportaron 28 países de tránsito. Si bien varios pacientes migraron desde África o a través de Europa del Este, la mayoría siguió una ruta migratoria a través de los Balcanes Occidentales.

Los autores destacan que:

• Este brote representa el mayor aumento de casos de difteria observado en Europa occidental en los últimos 70 años. Dado que las poblaciones migrantes son difíciles de estudiar, se sospecha que el número real de casos podría ser sustancialmente mayor. 
• La distribución de cada grupo genético de aislados de C. diphtheriae en varios países europeos mostró una propagación transfronteriza repetida. Los datos de 2023 muestran que persistió la transmisión sostenida de los mismos genotipos identificados en 2022.
• Los casos se han producido principalmente entre las poblaciones migrantes llegadas a la región, durante el trayecto desde su origen o ya en destino. No se documentaron infecciones secundarias entre la población residente en 2022, y solo se detectaron siete infecciones de este tipo en 2023.
• Casi todos los casos eran varones, lo cual se explica por la mayor proporción de estos entre los migrantes, por la diferente actitud de las mujeres a la hora de solicitar atención médica, y, tal vez, por su mayor probabilidad de estar vacunadas durante sus embarazos.
• El elevado número de infecciones por C. diphtheriae entre migrantes es motivo de preocupación, sobre todo porque los fenotipos de resistencia a los antimicrobianos amenazan la eficacia de los tratamientos de primera línea.

El aumento del número de infecciones por C. diphtheriae observado entre migrantes en Europa occidental durante el segundo semestre de 2022 aparentemente se detuvo gracias a las medidas de respuesta en 2023. Pero nuevas migraciones desde países con baja cobertura de vacunación, inestabilidad política y sistemas de salud pública deficitarios podrían favorecen la reaparición de casos y brotes.

Por ello, los países europeos deberían prepararse para:

• mejorar el acceso de los migrantes al sistema sanitario
• identificar los nuevos casos
• proporcionar la atención sanitaria necesaria a los afectados y a sus contactos
• realizar la secuenciación del genoma completo de los aislados

La puesta en marcha de programas de inmunización adaptados a las poblaciones migrantes es vital para el control poblacional de la difteria. Finalmente, es necesario, también, aumentar la producción mundial y mejorar la disponibilidad estable de antitoxina diftérica para tratar a los enfermos y responder rápidamente en posibles brotes.

En la nota del ECDC [10] que comenta los hallazgos del artículo de A. Hoefer, se dice que: "datos recientes de 2025 [nuevo brote en Alemania] indican que al menos una de las cepas bacterianas detectadas en el brote de 2022 está asociada con los nuevos casos notificados en la región, y que afecta a otros grupos vulnerables, como las personas sin hogar". Ver también los datos referidos a la difteria en la web del ECDC dedicada a la vigilancia de enfermedades infecciosas [16] en la región.  

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Más información en esta web

• CAV-AEP. Otras noticias sobre la difteria [17].   
• CAV-AEP, 19/ene de 2023. Difteria: casos y vacunación en España [18].  
• CAV-AEP, 16/ene de 2023. Europa registra un aumento de los casos de difteria [8].  
• CAV-AEP. Vacunación de la difteria [19] en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
• CAV-AEP. Difteria [20] en la sección de "enfermedades prevenibles" dirigida a profesionales.
• CAV-AEP. Vacunas de la difteria [21] en la sección de las "vacunas una a una" dirigida a familias.

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Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud ISCIII. Difteria [22]. 
• ECDC, 5/jun de 2025. Diphtheria strain involved in outbreaks among vulnerable populations across Europe between 2022 and 2025 [10].  
• ECDC, 6/oct de 2022. Increase of reported diphtheria cases among migrants in Europe due to Corynebacterium diphtheriae, 2022 [7].  
• ECDC, 16/may de 2025. Communicable disease threats report, 10-16 May 2025, week 20 [23].
• ECDC. Diphtheria [24].
• Hoefer A, et al. Corynebacterium diphtheriae Outbreak in Migrant Populations in Europe. N Engl J Med. 2025, 4/jun. DOI: 10.1056/NEJMoa2311981 [9]. ►Comentado en: CIDRAP, 5/jun de 2025 [25]. ►Comentado en: EurekAlert, 4/jun de 2025 [26].  
• OMS, 12/jul de 2024. Datos y hechos. Difteria [27].
• Truelove SA, et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020;71:89-97 [13]. 
• Wiedermann BL. Diphtheria in the 21st Century: New Insights and a Wake-up Call. Clin Infect Dis. 2019;71(1):98-9 [14].

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