Prevención de los errores en la práctica vacunal

Los errores en la práctica vacunal son frecuentes. En general no causan un daño directo, pero con frecuencia causan una pérdida de la eficacia o efectividad de la vacunación implicada. Este aspecto suele ser infravalorado en la evaluación del impacto de los errores de la práctica vacunal.

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos es una entidad filial del Institute for Safe Medication Practices (ISMP), financiada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y cuyos objetivos principales son promover las prácticas seguras en el uso de los fármacos y la notificación de errores. El último informe publicado está dedicado a los errores en la práctica vacunal y proporciona algunas herramientas útiles para su prevención.

Constata que el número y naturaleza de los errores notificados por los centros de salud y hospitales españoles siguen un patrón similar a lo publicado en otros países, y que afectan a todos los eslabones implicados en la vacunación, desde la distribución, a la vacunación en sí misma y su registro. Los más frecuentes son:

• Vacuna o intervalo incorrectos.
• Vacuna o dosis incorrecta para la edad y particularidades del vacunado.
• Administrar una vacuna contraindicada o caducada.
• Confusión entre vacunas con nombres o envases similares.
• Errores en la preparación y reconstitución de las vacunas.
• Vía de administración errónea (vía subcutánea en vez de la intramuscular).
• Persona vacunada equivocada (cuando se atiende a la vez a varios hermanos, por ej.).

Finalmente, aporta una tabla en la que resume una serie de recomendaciones dirigidas a las instituciones (reguladores, salud pública, centros de vacunación) y a los profesionales, donde se expone de forma sencilla lo que cualquier profesional debe recordar y cuidar.

El ISMP-España anima a los profesionales a notificar los errores en el uso de los fármacos a través de su web. También, acaba recomendando el uso del servicio de consultas del CAV-AEP.

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Más información en:

• ISMP-España http://www.ismp-espana.org/
• Institute for safe medication practices (ISMP) http://www.ismp.org/