Vacunación frente al VHB en el paciente celíaco

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Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es una afección autoinmune crónica del intestino delgado que resulta de una reacción inmune al gluten. Esta reacción daña las vellosidades del intestino delgado, alterando la absorción de nutrientes, incluidos los esenciales para la función inmune, comprometiendo así el sistema inmunológico y su respuesta a las vacunas.

En comparación con la población general, las personas con EC responden peor a la vacuna frente a la hepatitis B (1,2) con una tasa de falta de respuesta del 54 % al 78 % (3), lo que se cree que aumenta su riesgo de infección por VHB (1,2, 4-10).

Factores implicados en la baja respuesta a la vacuna frente a la hepatitis B

Varios estudios (Aneja A, 2021; Tahir A, 2024; Ulrich JA, 2023) han propuesto diversas explicaciones para esta respuesta reducida, incluida la predisposición genética, la existencia de haplotipos específicos y el consumo de gluten. Los pacientes con EC con haplotipos HLA-B8, DR3 y DQ2 del antígeno leucocitario humano (HLA) específicos de la enfermedad demostraron una respuesta disminuida a la vacuna. En particular, HLA-DQ2 parece estar relacionado con esta falta de respuesta. La mayor tasa de falta de respuesta observada en estos individuos podría atribuirse a esta predisposición genética (Anania C, 2017).

En un estudio previo (Nemes E, 2008), se había planteado la hipótesis de que la ingesta de gluten durante la vacunación contra la hepatitis B altera las respuestas inmunitarias debido a la competencia por la unión de HLA-DQ2 entre los péptidos de gliadina y los fragmentos de proteína HBsAg; sin embargo, Zingone, et al. en 2013 informaron que la exposición al gluten no influye en la respuesta a la vacuna contra la hepatitis B y Trovato, et al. en 2021 objetivaron una asociación entre la ausencia de seroconversión a la vacuna contra la hepatitis B y anticuerpos IgA elevados contra la transglutaminasa 2 (TGA-IgA) y una edad más avanzada en el momento del diagnóstico en pacientes con EC.

Desde hace años, los CDC establecen que las personas que recibieron su serie primaria de vacuna contra el VHB y tienen títulos de anticuerpos del antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) de 10 mUI/mL o más se consideran protegidas contra la infección por el VHB; el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC acepta la recepción documentada de la serie de vacunas primarias como evidencia de inmunidad al VHB superior a los títulos protectores anti-HBs (Scillie S, 2018). Y dado que se presume que los pacientes con EC tienen una respuesta humoral subóptima a la vacuna frente al VHB, consensos de expertos (Filipelli M, 2016; Passanisi S, 2020; Vitaliti G, 2013) han determinado la necesidad de evaluar la inmunidad al VHB y revacunar a quienes carecen de ella.

No obstante, los hallazgos serológicos no distinguen entre la falta de respuesta primaria de anticuerpos después de recibir la serie primaria de vacunas y la disminución natural de los títulos de anticuerpos con el tiempo (Jones JL, 2021). Además, múltiples estudios han encontrado inmunidad celular efectiva y duradera en personas que recibieron la vacuna contra el VHB en la infancia, a pesar de tener títulos no protectores para anti-HBs (<10 mUI/ml), incluso en áreas de alta endemicidad (Simons C, 2016). 

Evidencia reciente

Por todo ello, diversos investigadores han cuestionado si la respuesta a la vacuna contra el VHB, determinada mediante la medición de los títulos anti-HBs, es precisa para los pacientes con EC. De hecho, en un reciente estudio (Ulrich JA, 2023) en el que se evaluaron los títulos anti-HBs para sujetos de la misma edad y sexo entre aquellos con EC o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en comparación con pacientes control, la disminución general observada en las tasas de títulos protectores anti-HBs con el tiempo fue similar en ambos grupos dentro de los primeros 15 años después de su última dosis de la vacuna frente al VHB. Además, no se observaron casos de infección por VHB en pacientes con EII/EC después de la fecha índice. 

Dicho esto, parece que el diagnóstico temprano y el buen cumplimiento de la dieta sin gluten pueden mejorar la respuesta inmune a la vacuna contra el VHB en niños con EC y que una dosis única de refuerzo adicional podría ser suficiente para lograr una respuesta inmunitaria óptima (Aneja A, 2021).

Recomendaciones del CAV-AEP

A la luz de la reciente evidencia, desde el CAV-AEP sugerimos que, aunque se justifica la detección de infección por VHB latente, no estaría indicado realizar pruebas de detección de inmunidad frente al VHB en pacientes completamente vacunados, y recomendamos adoptar un enfoque más individualizado respecto a la vacunación en “no respondedores” que se base en factores de riesgo del VHB bien documentados. 

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Referencias bibliográficas

1. Anania C, et al. Immune response to vaccines in children with celiac disease. World J Gastroenterol. 2017;23:3205-13. 
2. Aneja A, et al. Clinical Characteristics of Children With Celiac Disease Not Responding to Hepatitis B Vaccination in India. JPGN Rep. 2021;2:e046. 
3. Balamtekin N, et al. Responsiveness of Children with Celiac Disease to Different Hepatitis B Vaccination Protocols. Turk. J. Gastroenterol. 2011;22:27-31.
4. Filippelli M, et al. Immune Response to Hepatitis B Virus Vaccine in Celiac Subjects at Diagnosis. World J. Hepatol. 2016;8:1105-9.
5. Jones JL, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for Immunizations in Patients With Inflammatory Bowel Disease (IBD)-Part 2: Inactivated Vaccines. Gastroenterology. 2021;161:681-700. 
6. Nemes E, et al. Gluten intake interferes with the humoral immune response to recombinant hepatitis B vaccine in patients with celiac disease. Pediatrics. 2008;121:e1570-6.
7. Noh KW, et al. Hepatitis B vaccine nonresponse and celiac disease. Am J Gastroenterol. 2003;98:2289-92.
8. Park SD, et al. Failure to respond to hepatitis B vaccine in children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44:431-5.
9. Passanisi S., et al. Vaccinations and Immune Response in Celiac Disease. Vaccines. 2020;8:278.
10. Rousseff T, et al. Hepatitis B virus vaccination and revaccination response in children diagnosed with coeliac disease: a multicentre prospective study. Acta Gastroenterol Belg. 2019;82:27-30.
11. Schillie S, et al. Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2018;67(No. RR-1):1-31.
12. Simons BC, et al. A Longitudinal Hepatitis B Vaccine Cohort Demonstrates Long-lasting Hepatitis B Virus (HBV) Cellular Immunity Despite Loss of Antibody Against HBV Surface Antigen. J Infect Dis. 2016;214:273-80.
13. Snyder J, et al. Evidence-Informed Expert Recommendations for the Management of Celiac Disease in Children. Pediatrics. 2016;138:e20153147.
14. Tahir A, et al. A Comprehensive Review of Hepatitis B Vaccine Nonresponse and Associated Risk Factors. Vaccines (Basel). 2024;12:710. 
15. Trovato CM, et al. Association between Elevated TGA-IgA Titers and Older Age at Diagnosis with Absence of HBV Seroconversion in Celiac Children. Vaccines (Basel). 2021 Jan 28;9(2):101. 
16. Ulrich JA, et al. Effectiveness of Hepatitis B Vaccination for Patients With Inflammatory Bowel and Celiac Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2901-07.e2. 
17. Urganci N, et al. Response to hepatitis A and B vaccination in pediatric patients with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56:408-11.
18. Vitaliti G, et al. Hepatitis B vaccine in celiac disease: yesterday, today and tomorrow. World J Gastroenterol. 2013;19:838-45.
19. Zingone F., et al. Role of Gluten Intake at the Time of Hepatitis B Virus Vaccination in the Immune Response of Celiac Patients. Clin. Vaccine Immunol. 2013;20:660-2.

Más información en esta web

• CAV-AEP. Otras noticias sobre el VHB y su vacunación.
• CAV-AEP. Vacunación de la hepatitis B, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.