Vacunación del cólera: una sola dosis por problemas de suministro y multiplicación de los brotes

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Introducción

El comité de la OMS que coordina el uso de emergencia de la vacuna contra el cólera ha suspendido, provisionalmente, la pauta de dos dosis y sustituido por otra de una sola dosis ante los problemas de disponibilidad de vacunas tras la explosión de brotes en diversas partes del mundo.

Desde enero de 2022, 29 países han informado de brotes. Entre estos, los de Haití, Malawi, Nigeria y Siria son de gran intensidad. En años anteriores, los brotes solo afectaban a un promedio de 20 países cada año. Sin duda están impulsados por las inundaciones, sequías y movimientos de población, entre otros factores, que afectan al acceso a agua segura para uso humano.

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El cólera

El cólera es una infección diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con la bacteria Vibrio cholerae. El cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de desarrollo social (OMS, 30 de marzo de 2022).

Algunos datos clave sobre el cólera:

• La mayoría de los infectados no tendrán síntomas o solo síntomas leves y pueden tratarse con éxito con una solución de rehidratación oral. No obstante, en algunos casos, es una enfermedad diarreica aguda que puede causar la muerte en cuestión de horas si no se trata. Los casos graves necesitarán un tratamiento rápido con líquidos intravenosos y antibióticos.
• Se estima que cada año hay 1,3-4,0 millones de casos de cólera y 21·000 a 143·000 muertes en todo el mundo.
• El suministro de agua potable y el saneamiento es fundamental para prevenir y controlar la transmisión del cólera y otras enfermedades transmitidas por el agua.
• Las vacunas orales contra el cólera deben usarse junto con mejoras en el agua y el saneamiento para controlar los brotes de cólera y para la prevención en áreas que se sabe que tienen un alto riesgo de cólera.

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Nuevo brote de cólera en Haití

En Haití, hasta primeros de octubre se habían registrado más de 200 casos de cólera y 16 muertes, en una zona muy conflictiva. Un 25% de estos casos se han producido en niños de menos de 5 años de edad (CIDRAP, 12 de octubre y 19 de octubre de 2022).

UNICEF ha informado de que, a fecha del 24 de octubre, son más de 1700 los casos sospechosos y la mitad de ellos en niños.

El brote actual recuerda el brote de 2010 que afectó a casi un millón de personas (820·000) y se registraron casi 10·000 muertes (9792) (CDC, 14 de abril de 2021). Antes de la pandemia de covid, en enero de 2020, la Organización Panamericana de la Salud (PAHO/OMS) celebraba que Haití no había registrado ningún caso de cólera en el año anterior. En este 2022, el brote actual trae a la memoria la tragedia de 2010.

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Respuesta de la OMS ante la multiplicación de brotes y el suministro limitado de vacunas contra el cólera: vacunación con una sola dosis

La disponibilidad de vacunas no alcanza para cubrir las necesidades. La capacidad de fabricación de vacunas del cólera se sitúa en 36 millones de dosis al año, funcionando las plantas de producción a máxima capacidad. Esto hace que no se vislumbren soluciones a corto plazo. De la producción de este año, unos 24 millones ya han sido enviadas a los países de destino, la mayoría de ellas (83 %) para responder a los brotes notificados.

Ante el importante incremento de brotes y necesidades de uso de las vacunas, el comité de la OMS que coordina el uso de vacunas en situaciones de emergencia ha decidido suspender provisionalmente la pauta estándar de dos dosis y recomendar responder an los brotes con una sola dosis (OMS, 19 de octubre de 2022).

La OMS ha asegurado que una pauta de una sola dosis es efectiva, aunque no se conoce bien la duración de la protección. En niños, por el contrario, una sola dosis tiene menor efectividad. La pauta de dos dosis, cuando la segunda se administra 6 meses después, asegura una protección, al menos, durante 3 años (Ferreras E, N Engl J Med 2018).

Según Médicos sin Fronteras (MSF) la pauta de una dosis es una forma justa y equitativa para proteger a la mayor cantidad posible de personas mientras se resuelven los problemas de suministro. 

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Las vacunas frente al cólera

Hay cuatro vacunas frente al cólera (ver tabla adjunta), todas de administración oral:

• Tres de ellas, inactivadas, están precualificadas por la OMS: Dukoral (Valneva, Suecia), Shanchol (Sanofi Pasteur) y Euvichol-Plus (EuBiologics, Corea del Sur). Las dos últimas tienen la misma formulación.
• Y la cuarta, la más reciente, Vaxchora (Emergent Netherlands B.V, Países Bajos), una vacuna atenuada, que ha sido aprobada por la FDA (junio de 2016) y por la EMA (abril de 2020).

De estas, en España están disponibles Dukoral y Vaxchora (ver las fichas técnicas). Consultar en el Manual de vacunas en línea, las pautas de vacunación según la edad.

OMS "position paper", 2017

Este documento data de 2017 y en él solo se contemplan las vacunas inactivadas:

• Dukoral: aprobadas a partir de los 2 años. Pautas: dos dosis, intervalo entre 7 días y un máximo de 6 semanas. Los niños de 2-5 años necesitan una tercera dosis, a los 6 meses. Proporciona protección durante, al menos, 2 años. Es la vacuna usada en viajeros ocasionales a áreas endémicas.
• Shanchol y Euvichol-Plus: aprobadas a partir de 1 año de edad. Dos dosis, con un intervalo de, al menos, 2 semanas. Proporciona protección durante, al menos, 3 años. Shanchol puede conservarse durante un tiempo determinado a una temperatura de entre +2 y +8 ºC.
• Uso recomendado en: áreas endémicas, durante crisis humanitarias y en situaciones de alto riesgo y durante los brotes. Siempre, además de las medidas de control de brotes y prevención de la extensión del cólera.

OMS, recomendaciones provisionales, octubre de 2022

Según recomendaciones provisionales del 19 de octubre de 2022, debido a los problemas de suministro de vacunas del cólera:

• Suspender temporalmente el régimen de vacunación estándar de dos dosis en las campañas de respuesta a los brotes de cólera, utilizando en su lugar un enfoque de dosis única.

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Más información

• Agencia Española de Medicinas y Productos Sanitarios (AEMPS), Información sobre prevención de riesgos. Vaxchora (para cuidadores y pacientes, para profesionales).
• CAV-AEP. Otras noticias sobre el cólera y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP. Vacunación del cólera, en el Manual de vacunas en línea de la AEP.
• CDC. Cholera - Vibrio cholerae infection.
• CIDRAP, 12 de octubre de 2022. WHO airs deep concerns about Haiti's cholera outbreak.
• CIDRAP, 19 de octubre de 2022. Unprecedented outbreaks prompt shift to 1-dose cholera vaccine strategy.
• ECDC. Cholera.
• Ferreras E, et al. Single-Dose Cholera Vaccine in Response to an Outbreak in Zambia. N Engl J Med. 2018;378:577-9. Comentado en MSF, 7 de febrero de 2018.
• Global Task Force on Cholera Control (GTFCC).
• Kanungo S, et al. Cholera. Lancet. 2022;399(10333):1429-40.
• Medecins sans Frontieres (MSF), 19 de octubre de 2022. MSF responds to change in global cholera vaccine strategy amid unprecedented number of outbreaks.
• OMS, 19 de octubre de 2022. Shortage of cholera vaccines leads to temporary suspension of two-dose strategy, as cases rise worldwide. The exceptional decision reflects the grave state of the cholera vaccine stockpile.
• OMS, 30 de marzo de 2022. Cholera. Key facts.
• OMS, 25 de agosto de 2017. Cholera vaccines, position paper.
• OMS, vaccines position paper.
• UNICEF, 24 de octubre de 2022. Cholera outbreak in Haiti hits over 1,700 suspected cases –half of them children. Fuel shortages and insecurity are hampering the life-saving response.

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Otras referencias (hasta enero de 2023)

• Alam MT, et al. Emergence and Evolutionary Response of Vibrio cholerae to Novel Bacteriophage, Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis. 2022;28(12):2482-90.
• Burki T. Addressing the shortage of cholera vaccines. Lancet Infect Dis. 2022;22(12):1674-5.
• Charnley G, et al. Association between Conflict and Cholera in Nigeria and the Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis. 2022;28(12):2472-81.
• CIDRAP. Cholera.
• Daniels JP. Cholera surges in Haiti. Lancet. 2022;400(10367):1913.
• Devi S. Cholera vaccines rationed amid global shortage. Lancet. 2022;400(10362):1502.
• Feinmann J. The BMJ Appeal 2022-23: Cholera on the rise and how IFRC is working to fight it. BMJ. 2023;380:o3007.
• ICRD, International Committee of The Red Cross, 3 de noviembre de 2022. Syria and Lebanon hit by cholera: Preventing the collapse of essential infrastructure is imperative to avoid devastating health and humanitarian consequences.
• IFRC, International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies, 25/ene de 2023. Malawi: Red Cross scales up response to worst cholera outbreak in two decades.
• Khoury P. Cholera is back but the world is looking away. BMJ. 2023;380:p141.
• MSF, 22 de diciembre de 2022. Supporting cholera vaccination efforts in Haiti.
• OMS, 16 de diciembre de 2022. Cholera - Global situation.
• OMS, 12 de diciembre de 2022. Haiti receives first shipment of cholera vaccines.
• OMS, 7 de noviembre de 2022. Cholera - Malawi.
• OMS, 31 de octubre de 2022. WHO warns of deadly cholera outbreak in Lebanon as cases increase.
• Rubin DHF, et al. Reemergence of Cholera in Haiti. N Engl J Med. 2022;387:2387-9.
• Severe K, et al. Resurgence of Cholera in Haiti amidst Humanitarian Crises. N Engl J Med. 2022;387:2389-91.
• UNICEF, 23 de noviembre de 2022. Haiti: children account for 2 in 5 cholera cases -UNICEF. Cholera is most prevalent in areas with a high burden of severe acute malnutrition.
• Vega-Ocasio D, et al. Cholera Outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:21-5.
• Wappes J. Cholera vaccine arrives in Haiti as outbreak tops 13,000 cases. CIDRAP, 13 de diciembre de 2022.
• Wenzel RP. Cholera in Haiti, again. N Engl J Med. 2022;387:2300-1.
• ZwizWai R. Infectious disease surveillance update. Lancet Infect Dis. 2022;22(12):1675.

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