Vacuna del rotavirus: un informe de evaluación abre la puerta a su inclusión en el calendario vacunal español

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Un informe de evaluación de distintas estrategias vacunales contra rotavirus abre la puerta a su posible inclusión futura en el calendario vacunal común para toda la vida de España. El informe ha sido elaborado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III, y es el siguiente:

• Carmona-Rodríguez M, et al. Evaluación de distintas estrategias de vacunación frente a rotavirus en España. Seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación. Ministerio de Sanidad. Madrid. 2022. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. 

Se presenta, a continuación, un resumen de este documento (PDF, 252 páginas). Ha sido publicado hace pocos días y entre los revisores externos del mismo se encuentra Abián Montesdeoca Melián, miembro del CAV-AEP.

Introducción

En nuestro país, desde 2006, están comercializadas dos vacunas contra rotavirus: Rotarix (vacuna monovalente, GSK) y RotaTeq (vacuna pentavalente, MSD). La vacunación frente a rotavirus no está incluida como vacuna universal en el calendario de vacunación a lo largo de toda la vida en España, pero desde 2019 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) la recomienda a partir de las 6 semanas de vida en nacidos entre las semanas 25-27 (según vacuna utilizada) y 32 de gestación, clínicamente estables y sin contraindicaciones. Sin embargo, la realidad es que esta estrategia vacunal dirigida a población de riesgo ha sido puesta en marcha de forma desigual en las diferentes comunidades autónomas, tanto es así que Baleares, Canarias y Castilla-La Mancha, han cumplido esta recomendación (o han anunciado que lo harán) en este último trimestre de 2022.

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Objetivos

Este completísimo informe ha sido realizado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto Carlos III de Madrid, a solicitud del Ministerio de Sanidad para evaluar la conveniencia de implantar distintas estrategias vacunales frente a rotavirus en España y sus objetivos son: 

• Evaluar la seguridad, eficacia y efectividad de las vacunas frente a rotavirus en menores de un año.
• Evaluar la eficiencia de la vacunación universal y de la vacunación a población de riesgo en comparación con la no vacunación. 
• Estimar el posible impacto presupuestario que podría tener la implantación de la vacunación universal frente a rotavirus en España.

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Metodología

Revisiones sistemáticas

Se llevaron a cabo revisiones sistemáticas (RS) sobre seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia, evaluándose la calidad de las mismas mediante la herramienta AMSTAR-2. Para la evaluación global de la calidad de la evidencia se utilizó la metodología GRADE y la herramienta de ISPOR para la RS de evaluaciones económicas. La selección y evaluación de calidad de los estudios fue realizada de forma independiente por dos revisores. 

Evaluación económica y análisis de impacto presupuestario

Se realizó un análisis de coste-utilidad para España, mediante la elaboración de novo de un modelo de Markov en base al contexto de nuestro país. El modelo compara tres estrategias: 1) no vacunación; 2) vacunación a población de riesgo y 3) vacunación universal.

Se analizaron los resultados tanto para la vacuna RotaTeq como para Rotarix desde dos perspectivas: la del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la de la sociedad. El modelo, de ciclos anuales, sigue a una cohorte de recién nacidos hasta el final de la vida. Se asumió un umbral de disponibilidad a pagar de entre 22·000 y 25·000 €/AVAC (siguiendo estándares establecidos para nuestro país publicados con anterioridad) y se realizó un análisis de sensibilidad determinístico univariante sobre todas las variables que sustentaban el modelo. Con todo, finalmente se evaluó también el impacto presupuestario que supondría al SNS la aplicación de las estrategias de vacunación evaluadas con los precios actuales de los preparados vacunales disponibles en España.

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Resultados

Seguridad

Se seleccionaron 22 ECA para la evaluación de seguridad, con 76·752 participantes. La calidad de los estudios fue moderada-alta y la confianza en la certeza de la evidencia fue valorada como alta para la mayoría de las medidas de resultado.

No se identificaron diferencias significativas entre los grupos de estudio (vacuna frente a placebo) en ninguno de los indicadores de seguridad (mortalidad, eventos adversos graves, invaginación intestinal, enfermedad de Kawasaki o mortalidad). 

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Eficacia

Se han seleccionado 22 ECA para la evaluación de eficacia. A continuación, se describen los principales resultados según vacuna.

• Rotarix. Para la gastroenteritis aguda por rotavirus (GEA-RV) grave la eficacia tras dos años de seguimiento es del 87 %, pero disminuye al 66 % para la GEA-RV de cualquier gravedad. Para las GEA-RV que requieren de atención médica Rotarix ha mostrado una eficacia del 77 % con dos años de seguimiento. En el caso de las hospitalizaciones por GEA-RV, la eficacia es del 83 % a los dos años.
• RotaTeq. Para la GEA-RV grave la eficacia es del 94 % tras dos años de seguimiento, pero disminuye al 64 % para la GEA-RV de cualquier gravedad a los 2 años de seguimiento. Para las GEA-RV que requieren de atención médica, RotaTeq ha mostrado una eficacia del 93 %. En el caso de las hospitalizaciones por GEA-RV, la eficacia es del 96 % tras un año de seguimiento.

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Efectividad

Se seleccionaron 3 RS de estudios observacionales de efectividad en países con baja mortalidad por GEA-RV o con un nivel económico alto. Los resultados de efectividad de las vacunas para GEA-RV grave y hospitalización por GEA-RV se encuentran entre el 65 y el 87·% para Rotarix y entre el 73 y el 96 % para RotaTeq.

En nuestro país, se observa que, con una cobertura de vacunación en torno al 60 %, se obtiene una reducción en las tasas de hospitalización por GEA-RV cercana al 30 % en los últimos años.

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Revisión sistemática de eficiencia

Se seleccionaron 16 evaluaciones económicas por cumplir los criterios de selección y poseer una calidad metodológica moderada/alta. 

En relación con la comparación entre vacunación universal y no vacunación, se observa que una amplia mayoría de los estudios concluyen que la vacunación universal sería eficiente. 

Un único estudio, llevado a cabo en Holanda, evalúa la estrategia de vacunación a población de riesgo, si bien se aplica a un conjunto de población de riesgo más amplio que el incluido en la estrategia actualmente vigente en España. Los resultados de este estudio mostraron que la vacunación a población de riesgo es más eficiente que la no vacunación. En este estudio, la estrategia de vacunación universal en comparación con la vacunación a población de riesgo o la no vacunación, resultó ineficiente. 

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Análisis coste-utilidad para España

La vacunación universal consigue mayor utilidad media que las otras dos estrategias evaluadas, aunque a un coste mayor. Los incrementos de utilidad son iguales con las dos vacunas, aunque el coste medio es claramente mayor con una de ellas. 

La vacunación a población de riesgo con la vacuna Rotarix es la única estrategia que con los precios actuales resulta eficiente. Con esta vacuna se obtiene un RCUI bajo la perspectiva social cuando se compara esta estrategia con la no vacunación de 23·638·€/AVAC. 

La vacunación universal resulta ineficiente con las dos vacunas en comparación con cualquiera de las otras dos estrategias, y tanto bajo la perspectiva social como bajo la perspectiva del SNS.

Pasar de la vacunación a población de riesgo a la vacunación universal bajo la perspectiva social conseguiría cada AVAC adicional a un coste medio de 57·631 € con Rotarix y 69·068·€ con RotaTeq, valores que se encuentran por encima del umbral de coste-efectividad propuesto para España. Sin embargo, la estrategia de vacunación a población de riesgo tendría una repercusión mucho menor en eventos clínicos que la vacunación universal. Pasar de la no vacunación a la vacunación a población de riesgo evitaría entre un 2,9 % y un 3,4 % de las hospitalizaciones según si la vacunación fuera con Rotarix o con RotaTeq. Pasar de la vacunación a población de riesgo a la vacunación universal permitiría reducir entre un 63,5 % y un 65,6 % las hospitalizaciones por GEA-RV para la vacunación con Rotarix o con RotaTeq, respectivamente. El análisis de sensibilidad realizado sobre todos los parámetros del modelo indica que la evaluación es robusta al no haber ninguna variable, salvo el precio, que dentro de los rangos identificados en la revisión de la literatura modifique los resultados de forma sustancial. 

La vacunación universal sería eficiente en España con precios para la vacunación completa entre 111,85 € y 118,20 € con Rotarix y entre 108,70 € y 115,50 € y con RotaTeq.

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Análisis del impacto presupuestario

La implantación de la vacunación universal supondría, con los actuales precios de las vacunas, un impacto presupuestario anual para el SNS de entre 49,3 y 56,7 millones de euros según la vacunación se realice con Rotarix o con RotaTeq. Con el precio resultante de nuestro análisis de sensibilidad, el impacto presupuestario se reduciría hasta cifras que podrían oscilar entre los 26,8 y los 28,7 millones de euros si la vacunación fuera con Rotarix y entre los 27 y los 29,1 millones de euros si la vacunación fuera con RotaTeq.

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Perspectiva de los pacientes y cuidadores

Se ha identificado información relevante en relación con la aceptabilidad de nuevas vacunas y en concreto de la vacuna contra rotavirus. El 52 % de los padres de niños ingresados por gastroenteritis aguda (GEA) hubiera administrado la vacuna contra rotavirus, aunque no fuera financiada. El 93 % de los padres de niños ingresados pensaba que era necesario incluir la vacuna anti-rotavirus en el calendario de vacunación infantil y el 80 % estaría dispuesto a recomendarla a otros padres. Además, España se encuentra entre los países europeos con altas coberturas y aceptabilidad a los programas de vacunación.

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Aspectos organizativos, éticos y sociales

La introducción de la vacunación frente a rotavirus no llevaría grandes cambios organizativos asociados, dado que ambas vacunas pueden administrarse concomitantemente con otras vacunas o en visitas habitualmente previstas en los calendarios de revisión pediátrica, además ambas vacunas se conservan a temperaturas de refrigeración (2-8 ºC) y se administran por vía oral.

Las recomendaciones realizadas por sociedades científicas españolas han llevado a la adquisición privada de las vacunas por aproximadamente el 68 % de las familias. La valoración de la inclusión de esta vacuna en el calendario de vacunación a lo largo de toda la vida en España debe considerar las actuales desigualdades en el acceso que se producen por este hecho.

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Conclusiones

1. Las dos vacunas disponibles en España frente al rotavirus, Rotarix y RotaTeq, presentan un buen perfil de seguridad. 
2. Estas mismas vacunas han demostrado, con alta/moderada confianza en la certeza de la evidencia, una eficacia elevada en la prevención de GEA-RV.
3. En nuestro país se observa una reducción relevante en las tasas de hospitalización por GEA-RV en los últimos años, lo cual coincide a su vez con un incremento progresivo de la cobertura de vacunación hasta niveles elevados en 2020, aunque esta vacunación se lleva a cabo, mayoritariamente, por vía privada.
4. En comparación con el escenario de ausencia de vacunación, la vacunación universal conseguiría un impacto mucho mayor que la estrategia de vacunación a población de riesgo en cuanto a reducción de eventos clínicos.
5. La vacunación universal sería eficiente con Rotarix con precios entre 111,85 y 118,20 € la vacunación completa y con RotaTeq entre 108,70 y 115,50 € la vacunación completa.
6. Desde el punto de vista ético y social, la incorporación de la vacunación universal permitiría disminuir las actuales desigualdades en el acceso.

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Más información

• Carmona-Rodríguez M, et al. Evaluación de distintas estrategias de vacunación frente a rotavirus en España. Seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación. Ministerio de Sanidad. Madrid. 2022. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. 
• Grupo de trabajo vacunación en prematuros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en prematuros. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, noviembre 2019. Tabla resumen. 

Otras referencias

• Arasa J, et al. Impact of rotavirus vaccination on seizure hospitalizations in children: A systematic review. Vaccine. 2022, 22/oct. DOI: 10.1016/j.vaccine.2022.09.096.
• Bencina G, et al. Real-world impact of rotavirus vaccination in European healthcare settings: a systematic literature review. Expert Rev Vaccines. 2022;21(8):1121-36.
• Cohen R, et al. The Value of Rotavirus Vaccination in Europe: A Call for Action. Infect Dis Ther. 2022, 10/nov. DOI: 10.1007/s40121-022-00697-7.
• Hall EW, et al. Association Between Rotavirus Vaccination and Antibiotic Prescribing Among Commercially Insured US Children, 2007–2018. Open Forum Infect Dis. 2022;9(7):ofac276. Comentado en CIDRAP 13 de junio de 2022.
• Keddy KH. The considerable complexities of rotavirus vaccination. Lancet Infect Dis. 2022;22(11):1520-2.
• Roose A, et al. Incidence of Intussusception in Bamako, Mali, Before and After the Introduction of Rotavirus Vaccine. J Pediatr Infect Dis Soc. 2022;11(9):404-7.
• Velasquez-Portocarrero DE, et al. Head-to-head comparison of the immunogenicity of RotaTeq and Rotarix rotavirus vaccines and factors associated with seroresponse in infants in Bangladesh: a randomised, controlled, open-label, parallel, phase 4 trial. Lancet Infect Dis. 2022;22(11):1606-16.
• Witte D, et al. Neonatal rotavirus vaccine (RV3-BB) immunogenicity and safety in a neonatal and infant administration schedule in Malawi: a randomised, double-blind, four-arm parallel group dose-ranging study. Lancet Infect Dis. 2022;22(5):668-78. Comentado en Arch Dis Child. 2022;107:581.

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