Recomendaciones generales de vacunación en pacientes tratados con terapia CAR-T

Introducción

En el capítulo 16 del Manual de Inmunizaciones en Línea de la AEP dedicado a las Inmunizaciones de niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos y trasplante de órganos sólidos, se ha añadido un apartado sobre las recomendaciones de vacunación en pacientes que reciben terapia de células T con receptor quimérico (CAR-T).

También se puede encontrar información sobre este tema en el capítulo 14 del Manual que trata sobre las Inmunizaciones en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor.

Terapia de células T con CAR

La terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T) es una forma de inmunoterapia que reconoce antígenos (CD19, BCMA) expresados en las células de estirpe neoplásica y es uno de los tratamientos emergentes más prometedores para las neoplasias malignas hematológicas como la leucemia aguda linfoblástica de células B, la leucemia linfática crónica, el mieloma múltiple y algunos tipos de linfomas B.

La terapia consiste en extraer linfocitos T del paciente mediante aféresis y la obtención de una determinada cantidad de linfocitos, los cuales son modificados para que reconozcan y ataquen las células tumorales. Posteriormente, son transferidos al paciente para que, tras haber sido reprogramados, puedan reconocer, atacar y destruir las células cancerosas (FiguraX1).

Figura 1. Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T)

Además de las alteraciones inmunológicas agudas (neutropenia, efectos colaterales de los esteroides o del tocilizumab, etc.), su uso produce mielosupresión prolongada e inmunodeficiencia. Las células CAR-T anti-CD19 dan lugar a una eliminación completa de las células B con la consiguiente hipogammaglobulinemia. También se producen anemia, neutropenia, trombocitopenia y linfopenia CD4 de duración variable. La linfopenia CD4·≤200/mm³ puede persistir hasta un año, mientras que la hipogammaglobulinemia (≤400·mg/mm³) secundaria a la depleción de linfocitos B puede extenderse hasta 5 años, necesitando en ocasiones terapia sustitutiva con inmunoglobulinas.

La terapia CAR-T anti-CD19 se ha utilizado recientemente también para enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) y miositis inflamatoria idiopática.

Debido a la depleción de linfocitos B, la respuesta humoral a las vacunas está gravemente comprometida y muy pocos pacientes alcanzan títulos de anticuerpos protectores. Sin embargo, casi un 90 % de ellos desarrollan respuestas T CD4 y CD8.

En los sujetos tratados con terapia CAR-T BCMA utilizada en el mieloma múltiple, se destruyen todas las células plasmáticas, por lo que es probable que el impacto sea mayor. Solo un 14 % de los pacientes que no reciben terapia sustitutiva con inmunoglobulina tienen anticuerpos frente al neumococo, entre los 3 y 20 meses después de la infusión. 

No se conoce con exactitud cuál es el impacto de las terapias celulares sobre los niveles de anticuerpos frente a patógenos previos al tratamiento. Aunque las terapias CAR-T anti-CD19 eliminan las células B de memoria y células plasmáticas, la proporción de sujetos con seroprotección frente las enfermedades inmunoprevenibles es similar a la de la población general. Esto se debe probablemente a la persistencia de una población de células plasmáticas CD19. Sin embargo, con la terapia celular CAR-T BCMA la proporción de sujetos con seroprotección es solo del 50 %.

La respuesta a las vacunas en pacientes que reciben terapia CAR-T se ha basado, sobre todo, en la respuesta a vacunas frente al SARS-CoV-2. Estos estudios han demostrado una disminución de la respuesta con respecto a las personas sanas. La respuesta a la vacunación antineumocócica con vacunas conjugadas es particularmente pobre, incluso varios meses después de la infusión.

Las recomendaciones de vacunación en pacientes con terapias celulares CAR-T se basan en recomendaciones de grupos de trabajo de expertos y consensos de asociaciones profesionales. Como sucede en otros estados de inmunosupresión programada adquirida, es primordial que los pacientes estén al día de los calendarios vacunales según su edad antes del procedimiento. La vacunación frente a la gripe y al SARS-CoV2 debe llevarse a cabo en todos ellos, al menos, 2 semanas antes de la infusión.

Recomendaciones generales de vacunación en pacientes tratados con terapia CAR-T

Vacunas inactivadas
Se pueden administrar a partir de los 3 meses de la terapia celular, siempre que haya reconstitución inmune (linfocitos CD4·>200/mm³ y linfocitos CD19 o CD20 >20/mm³).  

Algunos autores recomiendan, además niveles IgA >6 mg/dl como evidencia de la existencia de la capacidad de cambio (switching) de las inmunoglobulinas y que no exista inmunosupresión activa. Asimismo, requiere que los pacientes no hayan recibido inmunoglobulinas intravenosas en los 2 meses previos y que no se hayan utilizado anticuerpos anti-CD19 o anti-CD20 en los 6 meses previos.

La única excepción es la vacunación antigripal y frente al SARS-CoV-2, que deberían llevarse a cabo anualmente, independientemente de las condiciones anteriores.

Vacunas vivas atenuadas
Se pueden administrar a partir de los 12 meses de la terapia celular, siempre que haya reconstitución inmune (linfocitos CD4·>200/mm3 y linfocitos CD19 o CD20 >20/mm³). Como en el caso anterior algunos autores recomiendan, además niveles IgA >6 mg/dl y ausencia de inmunosupresión activa.

Se requiere que los pacientes no hayan recibido inmunoglobulinas endovenosas en los 8 meses previos, que no hayan utilizado anticuerpos anti-CD19 o anti-CD20 en los 6 meses previos y que no se haya llevado a cabo un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) en los 2 años previos.

El modelo de vacunación después de la terapia CAR-T sigue los esquemas de vacunación de los TPH. La única diferencia es que en los pacientes con TPH las vacunas vivas (triple vírica y varicela) están contraindicadas en los 2 años siguientes al trasplante, mientras que estas mismas vacunas pueden administrarse a partir de los 12 meses de la terapia CAR con células T. 

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Bibliografía

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2. Brudno JM, et al. CAR T Cells and T-Cell Therapies for Cancer. A Translational Science Review. JAMA. 2024 Nov 4. doi: 10.1001/jama.2024.19462. Online ahead of print.
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9. Wu Xi, et al. Immune response to vaccination against SARS‑CoV‑2 in hematopoietic stem cell transplantation and CAR T‑cell therapy recipients. J Hematol Oncol. 2022;15:81. 

Más información en esta web

-    CAV-AEP. Inmunizaciones de niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos y trasplante de órganos sólidos. Recomendaciones de vacunación en pacientes que reciben terapia de células T con receptor quimérico (CAR-T), en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
- CAV-AEP. Inmunizaciones en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
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