¿A quién vacunar cuando haya vacunas frente a la COVID-19?

La utilización masiva de vacunas eficaces contra la COVID-19 podría cambiar el rumbo y aliviar las enormes consecuencias de la pandemia declarada por la OMS el pasado 11 de marzo de 2020.

La inversión en la investigación de las vacunas es extraordinaria; en apenas 5 meses desde el inicio de la pandemia se cuenta con un notable conjunto de productos candidatos a vacuna en fases avanzadas de investigación clínica, que podrían arrojar resultados evaluables de cara a su autorización final antes de acabar este mismo año.

Sin embargo, en los primeros meses tras la autorización de la o las vacunas frente a la COVID-19, el suministro y la disponibilidad del producto serán, seguro, muy limitados. Algunos países que han invertido fondos económicos importantes (EE. UU., Reino Unido, China) refieren haber obtenido derechos para acceder de forma preferente a las vacunas. También la Unión Europea parece haber dado pasos en esta dirección, logrando convenios con distintos fabricantes, con el acuerdo de algunos países miembros, al cual ya se ha sumado España (BOE núm. 211, de 5 de agosto de 2020).

De este contexto de urgencia epidemiológica, sanitaria y social y una disponibilidad limitada de vacunas, surge la necesidad de asegurar que las primeras decisiones en materia de distribución y acceso a la vacunación estén basadas en criterios científicos y éticos, antes de poder extender el acceso a la vacuna al conjunto de la población susceptible de enfermar y de beneficiarse de la vacunación.

Distribución de vacunas: nivel global (entre países) y nivel nacional (en cada país)

La cuestión de la asignación y distribuición de vacunas plantea dos niveles de decisión:

• El global: ¿cómo se distribuirán las vacunas entre los países del mundo?, aceptando que no sería admisible que lo determine la simple consideración de los recursos económicos de cada país. 
• El nacional: ¿cómo distribuir las vacunas entre los ciudadanos de cada país?, ¿quiénes serían los primeros en recibirla?

A continuación se desarrolla de forma sucinta el segundo punto, ¿qué personas de cada país serían los primeros en recibir la vacuna?, presentando la propuesta de un grupo de expertos de la Universidad Johns Hopkins, que, si bien está dirigida a EE. UU., puede ser tomada como referencia para el debate propio.

En un siguiente texto se plantearán los elementos del debate de la distribución de vacunas en el conjunto de los países del mundo.

Propuesta del Johns Hopkins

El Johns Hopkins Center for Health Security ha elaborado un documento titulado Interim Framework for COVID-19 Vaccine Allocation and Distribution in the United States, que pretende constituir un marco de referencia para la distribución y asignación de las vacunas de la COVID-19 mientras se mantengan las limitaciones de suministro.

El documento (46 páginas, en formato PDF) está dirigido específicamente a EE. UU., y basado en tres principios éticos generales:

• El bien común: el objetivo es limitar las muertes y promover el bienestar económico y social.
• La justicia y la equidad: implica asegurar el acceso a la vacunación a todas las personas incluidas en los grupos priorizados, salvando las barreras de todo tipo.
• La legitimidad: el proceso de decisión de los grupos prioritarios debe ser transparente, confiable y aceptable socialmente.

Los autores del documento, expertos en ética y salud pública, entienden que las decisiones de las autoridades responsables de la priorización en el acceso a la vacunación deben considerar múltiples variables, como: nivel de riesgo médico, salud pública, ética y equidad, impacto económico y logística. 

Grupos con prioridad en el acceso a la vacunación

En función de la disponibilidad de vacunas, habría que establecer, según el Johns Hopkins, una priorización en el acceso a las mismas. En el documento comentado se establecen diversos niveles de prioridad jerarquizados, concretando los posibles componentes de los dos primeros niveles de prioridad.

Nivel 1

Los siguientes grupos tendrían prioridad absoluta en el acceso a la vacunación:

• Componentes de los equipos encargados de la respuesta a la pandemia en curso. 
• Grupos e individuos componentes de los servicios sociales esenciales.
• Personas con mayor riesgo de enfermedad grave y muerte, y sus cuidadores.

Ejemplos concretos (listado no exhaustivo) de los tres grupos anteriores:

• Profesionales sanitarios, de emergencias y salud pública de los equipos de atención directa a pacientes con COVID-19 y en la comunidad. Técnicos y sanitarios encargados del diagnóstico de laboratorio de la enfermedad, la distribución y la administración de las vacunas.
• Transportes públicos, producción y distribución de alimentos y profesionales del sistema educativo.
• Personas de más de 65 años de edad y sus cuidadores. Personas con factores de riesgo para la COVID-19 y grupos de población con mayor carga de enfermedad. Mujeres gestantes. Profesionales de los centros sociosanitarios. Sanitarios que atienden a las personas con mayor riesgo de COVID-19.

Nivel 2

A medida que se disponga de suficientes dosis de vacunas, los grupos prioritarios se podrían ampliar a los siguientes:

• Profesionales de los servicios de salud con carácter general.
• Personas con dificultades de acceso a los servicios sanitarios en caso de enfermar.
• Otros componentes de los servicios sociales básicos.
• Personas que viven o trabajan en condiciones de mayor riesgo de contagio.

Ejemplos concretos (listado no exhaustivo) de los cuatro grupos anteriores:

• Profesionales sanitarios y de farmacia que atienden a personas no específicamente con COVID-19.
• Residentes en lugares remotos o con infraestructuras de comunicación y de salud menos avanzados.
• Trabajadores de los sectores de producción y distribución de energías, suministro de agua, medios de comunicación, servicios postales, policia y seguridad, bomberos y fronteras, siempre que no puedan utilizar el teletrabajo.
• Personas que viven o trabajan en lugares pequeños o con elevada densidad de personas, refugios y centros de acogimiento social, y prisiones.

Limitaciones

Los propios autores señalan entre las limitaciones de su propuesta, el carácter provisional de la misma, como indica el título, debido al elevado nivel de incertidumbre en cuestiones clave, como: la evolución de la pandemia y el nivel de transmisión comunitaria, la efectividad de la vacunación en distintos grupos de población y la logística y capacidad del sistema sanitario para conformar los equipos de vacunación.

Los CDC publicaron en 2018 una guía similar enfocada a la vacunación en una pandemia de gripe. Si bien las infecciones por gripe y coronavirus comparten numerosas características clínicas y epidemiológicas, también hay diferencias notables. Por ello, a diferencia de la propuesta de los CDC, la propuesta actual del Johns Hopkins propone:

• Excluir de la prioridad del nivel 1 a los componentes de las fuerzas de seguridad, policia y militares, pues estos son mayoritariamente jóvenes y sanos.
• Excluir también a los niños del primer nivel de prioridad, pues parecen sufrir una menor carga de enfermedad grave.
• Pero incluir a las mujeres gestantes, por razón de su probable mayor riesgo de enfermedad grave.
• E incluyen también a los cuidadores de las personas con mayor riesgo, pues la enfermedad de sus cuidadores les llevaría a una situación de difícil manejo práctico y elevado riesgo.

El tema, no obstante, encierra importantes incertidumbres, lo que abre la puerta a un debate sin fin. Por ej. algunos expertos sugieren priorizar las vacunas a los individuos que más contribuyen a la difusión de la infección en la comunidad, que según algunos estudios podrían ser los adultos jóvenes, un sector de población con un elevado nivel de interacción social.

¿Es aplicable la propuesta del Johns Hopkins a España u otros países?

El objetivo es totalmente trasladable a cualquier contexto, probablemente la metodología también, al menos, en parte. Las conclusiones y recomendaciones probablemente no o solo parcialmente tras la correspondiente adaptación.

Es clara la necesidad de un plan de país, para que cada uno aborde un debate amplio sobre el modo de distribuir las vacunas, una vez que estén disponibles, en base a criterios científicos, de equidad y transparencia. El tema no es solo una cuestión sanitaria, pues tiene vertientes sociales y económicas evidentes, que alcanzan de lleno a otros sectores.

El plan de distribución y acceso equitativo a la vacunación contra la COVID-19 debe estar completado antes de la disponibilidad de las vacunas, para asegurar un debate y proceso de elaboración con la necesaria calma y sin las urgencias de última hora. Como elementos clave de este plan pueden señalarse, entre otros, a los siguientes (enumerados sin orden de importancia):

• Basado en las mejores evidencias científicas disponibles, que, dado el alto grado de incertidumbre actual, pueden ser puestas de manifiesto con el tiempo. Podría ocurrir que no todas las vacunas fueran igualmente efectivas en todos los grupos de población.
• Con especial énfasis en colectivos esenciales relacionados con la pandemia, y en las personas o grupos con mayor riesgo de enfermar y morir por COVID-19: definición de factores de riesgo de COVID-19 grave, definición de grupos poblacionales con mayor carga de enfermedad y vulnerabilidad.
• Flexible y escalable, de forma que pueda adaptarse dinámicamente a las cambiantes circunstancias de la pandemia. Capaz, también, de ofrecer criterios de priorización dentro de los grupos ya priorizados en casos de escasez grave de las vacunas.
• Evaluable mediante procedimientos sencillos, rápidos y eficaces.
• Monitorización de la cobertura vacunal a nivel nacional, regional, de localidades y distritos o barrios, con resultados públicos en tiempo real.
• Integrado y sincronizado con los demás servicios sanitarios básicos.
• Con la seguridad como elemento central, lo que exige un sistema de monitorización y análisis rápido de las señales de alerta.
• Coordinación y armonización de las actuaciones a nivel regional a través de un plan nacional eficaz
• Transparencia en todos los procesos y datos al máximo nivel y desde el minuto uno. Junto con una política de comunicación eficaz y a tiempo real, son los elementos clave para asegurar la confianza de la población y su adherencia a las recomendaciones de las autoridades sanitarias.

La logística y la operativa, teniendo en cuenta que las vacunas podrían necesitar un almacenamiento a muy bajas temperaturas, también constituirá un reto de gran envergadura. La administración de las vacunas (probablemente necesitará de dos dosis separadas por varias semanas) constituirá una nueva exigencia de enorme peso para el sistema sanitario -especialmente para la Atención Primaria-, que esperemos llegue a ese momento recompuesto con los cambios y refuerzos que necesita.

A nivel global, la OMS y numerosas entidades científicas y de la sociedad civil han expresado la urgente necesidad de que el acceso a la vacunación contra la COVID-19 se asegure en todo el mundo bajo criterios éticos y científicos, huyendo del llamado “nacionalismo vacunal” (ONU&OMS, 18 de agosto de 2020; Science. 2020;369(6505):749). Pero esto es harina de otro costal.

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Adenda, 18 de septiembre de 2020 ● Con fecha 14 de septiembre, la OMS ha retirado un documento previo, del 18 de junio, y ha publicado uno nuevo titulado "WHO SAGE values framework for the allocation and prioritization of COVID-19 vaccination", que pretende aportar ciertas bases preliminares para la asignación de prioridad en la vacunación inicial (comentario en Nature News, 17 de septiembre de 2020).

Adenda, 2 de octubre de 2020 ● Al parecer, según informa ConSalud,  el Ministerio de Sanidad ha promovido la creación de un grupo de trabajo para establecer los criterios de priorización de la población a vacunar. En dicho grupo de trabajo participan la AEV, el Comité Nacional de Bioética y expertos del propio Ministerio.

Adenda, 4 de octubre de 2020 ● La National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine ha publicado la versión final, después de un periodo de consulta y discusión públicas, del documento "Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine" (PDF, 237 páginas). Comentarios en: Medscape, 1 de septiembre de 2020 y Medscape, 2 de octbre de 2020.

Adenda, 8 de diciembre de 2020 ● Reino Unido, Department of Health & Social Care. Independent report. Priority groups for coronavirus (COVID-19) vaccination: advice from the JCVI, 2 December 2020 ● Canadá, National Advisory Committee on Immunization (NACI): Statements and publications. Guidance on the prioritization of initial doses of COVID-19 vaccine(s), 4/dic de 2020.

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Más información:

• Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University. Nota de prensa,19 de agosto de 2020. 
• Toner E, Barnill A, Krubiner C, et al. Interim Framework for COVID-19 Vaccine Allocation and Distribution in the United States. Baltimore, MD: Johns Hopkins Center for Health Security; 2020. 
• CDC, 2 de junio de 2020. Interim Updated Planning Guidance on Allocating and Targeting Pandemic Influenza Vaccine during an Influenza Pandemic.
• Otras noticias anteriores sobre la pandemia de COVID-19 y sus vacunas en investigación en esta web.

Otros documentos de referencia:

• ACIP, 22 de septiembre de 2020. Overview of Vaccine Equity and Prioritization Frameworks. Phase 1 Allocation for COVID-19 Vaccine: Work Group Considerations.
• Douglas J, et al. Should We Mandate a COVID-19 Vaccine for Children? JAMA Pediatr. 2020, 14 de septiembre.
• Persad G, et al. Fairly Prioritizing Groups for Access to COVID-19 Vaccines. JAMA. 2020, september 10. doi:10.1001/jama.2020.18513.
• JCVI, UK. Department of Health & Social Care, 18 June 2020. Independent report; Joint Committee on Vaccination and Immunisation: interim advice on priority groups for COVID-19 vaccination.
• WHO, 18 de junio de 2020. A Global Framework To Ensure Equitable And Fair Allocation Of COVID-19 Products.
• WHO, 2020. Ethics and COVID-19: resource allocation and priority-setting.

Otras referencias:

• Mello MM, et al. Ensuring Uptake of Vaccines against SARS-CoV-2. N Engl J Med. 2020;383:1296-9.
• Gollust SE, et al. US Adults’ Preferences for Public Allocation of a Vaccine for Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw Open. 2020;3(9):e2023020. Comentario en CIDRAP, 29 de septiembre de 2020.
• Zimmerman RK, et al. Rationing of civilian COVID-19 vaccines while supplies are limited. J Infect Dis. 2020, 7 de septiembre. doi:10.1093/infdis/jiaa569.
• Caplan AL. Who in the US Should Get the COVID-19 Vaccine First: Old, Young, Health Workers, Others? Medscape, 27 de agosto de 2020.
• Brown T. COVID-19 Vaccine Supply Will Be Limited at First, ACIP Says. Medscape, 27 de agosto de 2020.
• ACIP Presentation Slides. Coronavirus Disease (COVID-19) Vaccines. ACIP, August 26, 2020 Meeting.
• Chen X, et al. Allocation of COVID-19 Vaccines Under Limited Supply. MedRxiv. 2020, 25 de agosto.
• Colata G. Who Gets the Covid-19 Vaccine First? Here’s One Idea. The New York Times, 23 de julio de 2020.