La polio reaparece en Estados Unidos, el riesgo es real en todo el mundo

Un caso de polio y presencia del virus en aguas residuales en el estado de Nueva York (EE. UU.)

El día 21 de julio de 2022 las autoridades sanitarias del estado de Nueva York informaron de la detección de un caso de polio paralítica en el condado de Rockland causado por un poliovirus derivado de la vacuna tipo 2 (VPdv2). El paciente es un varón de 20 años no vacunado.

Pocos días después se ha conocido que en el mes de junio se había detectado virus de la polio en varias muestras de aguas residuales en la misma región (STAT, 4 de agosto de 2022).

Se trata del primer caso de polio en EE. UU. desde 2013, también la segunda ocasión en la que se demuestra transmisión en la comunidad desde 1979 y, aunque el caso no involucra a un poliovirus salvaje, es un hecho muy preocupante, dados los riesgos de propagación de los poliovirus salvajes y los relacionados con la vacuna (VPdv) en poblaciones con brechas de inmunización (Link-Gelles R, MMWR 2022).

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La polio en EE. UU.

Los antecedentes de la polio en EE. UU. antes del caso actual:

• Último caso autóctono por el virus salvaje, en 1979. 
• Último caso importado de polio por el virus salvaje, en 1993.
• Brote de polio por el virus derivado de la vacuna en personas no vacunadas de la comunidad Amish, en 2005.
• Último caso importado (India) por el virus derivado de la vacuna en un niño con inmunodeficiencia, en 2013.
• En EE. UU. se usa solo la vacuna inactivada desde el año 2000. Las recomendaciones vacunales de los CDC incluyen cuatro dosis: 2, 4, 6-18 meses y 4-6 años. 

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Conexión con los casos de Israel y Londres e implicaciones para la Unión Europea

En marzo de 2022 la OMS informó de un brote de polio en Israel. Se trataba de un caso de polio paralítica en un niño no vacunado de casi 4 años de edad (virus derivado de la vacuna tipo 3, VPdv3) y se trata del primer caso de polio desde 1989. Tras el estudio consecuente se ha detectado la presencia del mismo virus en muestras procedentes de otros ocho niños asintomáticos. También se ha detectado la presencia de un virus (VPdv2) en aguas residuales de la región. 

En el mes de junio, se detectó el virus de la polio (VPdv2) en aguas residuales en Londres y que ha llevado a las autoridades de Reino Unido a tomar decisiones de refuerzo y recuperación de la inmunización extraordinarias para evitar casos de infección humana.

Se ha comprobado que existe un vínculo genético entre los virus hallados en aguas residuales en Israel (Sorek), Londres (Beckton), EE. UU. (condados de Rockland y Orange, estado de Nueva York) y el caso de polio en Rockland.

Por otro lado, merece la pena destacar que el paciente de polio de Nueva York había viajado por Polonia y Hungría antes de enfermar, por lo que pudo adquirir la infección en alguno de estos lugares visitados.

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¿Qué significado e importancia tienen los casos detectados y la presencia de virus en aguas residuales?

Los hechos mencionados, que se localizan en lugares alejados pero muy interconectados, tienen importancia a nivel global, pues ponen de manifiesto que, muy probablemente, el VPdv2 está circulando ampliamente en áreas del mundo con elevados recursos económicos.

En los últimos 4 años se ha constatado un importante incremento de los casos de polio por virus derivados de la vacuna tipo 2 (VPdv2). Por ejemplo, en 2020 fueron 1081 casos en 27 países (además de 35 casos por VPdv1) y en 2021 casi 700 casos en 24 países. En este 2022, hasta mediados de agosto, han sido 219 casos por VPdv2, en 15 países, los casos comprobados por el momento. En comparación, antes de 2019 los casos eran menos del centenar cada año.

El origen de este incremento es multifactorial. El mantenimiento de brechas de inmunización después de que en 2016 se sustituyera la vacuna oral trivalente por la bivalente sin VP2, lo que condicionó una disminución de la inmunidad local (faringe y tracto gastrointestinal) al poliovirus tipo 2, respuestas insuficientes a los brotes por el VPdv2, la suspensión y demora de los servicios sanitarios básicos por la pandemia y el recrudecimiento de los conflictos, la inseguridad y los movimientos de poblaciones en amplias regiones del mundo.

Es conocida la capacidad de los poliovirus, especialmente del tipo 2, para extenderse en áreas con población insuficientemente inmunizada. En Reino Unido (RU) y EE. UU. no se usa la vacuna oral desde hace muchos años (2004 y 2000, respectivamente), por lo que el origen debe estar en personas que han recibido la vacuna oral en alguno de los países donde aún se usa o bien colonizadas por el VPdv2, que han viajado a estos países. Y, lo más importante en este momento, el virus vacunal ha sido capaz de diseminarse localmente debido a la presencia de bolsas de población infrainmunizadas, y, con ello, la probabilidad de adquirir mutaciones de reversión de la neurovirulencia.. 

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Los casos de Israel, Londres y Nueva York son una llamada de atención

Efectivamente, en estos países, con coberturas vacunales globales buenas, hay importantes bolsas de población infrainmunizadas y, por tanto, vulnerable a la polio. Por ejemplo, en Rockland (NY, EE.·UU.) la vacunación del primer año de vida apenas alcanza al 42 % de los niños; y en algunos distritos de Londres la cobertura vacunal es de solo el 73,6 % de los lactantes en su primer año de vida (Hill M, Lancet 2022).

Estos datos remarcan la importancia de conocer las coberturas vacunales desagregadas según localidades, distritos y agrupaciones de población de menor tamaño, y no solo las de grandes demarcaciones geográficas, que pueden resultar engañosas y conducir a la pasividad por ignorancia.

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La polio sigue siendo una emergencia de salud pública de interés internacional

En 2014 la OMS declaró una emergencia de salud pública de interés internacional (PHEIC, en inglés) debido a los riesgos de propagación de la poliomielitis. En el pasado mes de junio de este 2022, el comité de emergencia de la OMS se reunió por trigésima segunda vez y dijo que la situación justifica mantener activa la PHEIC, debido a la persistente amenaza de propagación internacional, el reciente aumento de casos por virus salvaje tipo 1 (VP1) en Pakistán, la situación impredecible de Afganistán y las brechas de vacunación en diversas áreas del mundo. 

La semana pasada, la OMS y UNICEF hicieron sonar las alarmas sobre una caída en la inmunización infantil que ha persistido más allá de lo peor de la pandemia de COVID-19 cuando los bloqueos aún estaban vigentes. 

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Unión Europea: posición del ECDC

El caso de polio de EE. UU., un varón de 20 años no vacunado había viajado a Polonia y Hungría antes de enfermar. Cabe la posibilidad de que hubiera adquirido la infección en la Unión Europea (UE). El ECDC advierte de que (ECDC 5 de agosto y 16 de agosto de 2022):  

• El riesgo para los vacunados es bajo.
• La vacunación contra la polio está recomendada en todos los países de la UE y es obligatoria en 12 de ellos. En 2021, la cobertura alcanzada en la región europea de la OMS fue del 94 %, aunque con grandes variaciones entre países.
• El riesgo de reintroducción de la polio en la región es real siempre que existan grupos de población no vacunados o con pautas incompletas. 

En la 35.ª reunión de la European Regional Certification Commission for Poliomyelitis Eradication, en septiembre de 2021, se dio a conocer que, en la región europea de la OMS, el riesgo de trasmisión mantenida en caso de la importación de un poliovirus salvaje o de circulación de virus derivados de la vacuna es:  

• Elevado en 3 países: Polonia, Rumanía y Ucrania (coberturas vacunales especialmente malas en Polonia y Ucrania).
• Intermedio en 22 países (entre ellos, 11 de la Unión Europea). Llama la atención la mala calidad de la vigilancia epidemiológica en Suiza, Grecia y Hungría.
• Y bajo en 21 países (entre ellos, España).
• Además, otros 7 países no fueron evaluados por falta de información (Bosnia y Herzegovina, Croacia, Islandia, Israel, Luxemburgo, Mónaco y Montenegro).

Por lo tanto, resulta crucial monitorizar las coberturas vacunales y la identificación de personas o grupos infrainmunizados. Desde el pasado mes de febrero, con motivo de la guerra en Ucrania por la invasión rusa, se ha producido el desplazamiento de grandes cantidades de personas hacia numerosos países europeos; teniendo en cuenta que las coberturas vacunales en Ucrania de partida no eran buenas, es necesario y urgente monitorizar el estatus vacunal de esta población y ofrecerles las vacunaciones necesarias.

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¿Quiénes están en riesgo?

Las personas no vacunadas o que no han completado la pauta vacunal: cuatro dosis hasta los 7 años de edad, tres dosis si se inicia la vacunación después de esta edad, con vacuna inactivada, según las recomendaciones de vacunación vigentes en España (Ministerio de Sanidad y AEP).

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Objetivos pendientes

Las autoridades del estado de Nueva York, al igual que las de Reino Unido, han urgido a la población a comprobar su estado vacunal y a completar la vacunación en caso necesario con la mayor urgencia. 

En toda la UE, incluida España, deberían reforzarse las acciones de vigilancia epidemiológica, monitorización de las coberturas vacunales a nivel de pequeñas demarcaciones geográficas, mejora de las coberturas vacunales, detección de personas en riesgo y preparación de planes de respuesta ante una eventual reemergencia de la polio (Hill M, Lancet 2022).

Lo cierto es que el riesgo de polio en nuestro entorno es real y debe llevar a una reevaluación de la situación y el refuerzo de las actividades de vigilancia epidemiológica y vacunación (Linde P, El País 17 de agosto de 2022; Mandavilli A, New York Times, 19 de agosto de 2022). 

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Nota: algunas de las imágenes incluidas corresponden a la Public Health Image Library de los CDC de Estados Unidos. 

Más información

• Branswell H. Polioviruses found in wastewater samples in 2 N.Y. counties, suggesting continued spread. STAT, 4 de agosto de 2022.  
• CAV-AEP. Otras noticias sobre la polio y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP. Vacunas contra la polio en el Manual de vacunas en línea de la AEP.  
• ECDC, 16 de agosto de 2022. Update on the polio situation in the EU/EEA and the world.  
• ECDC, 5 de agosto de 2022. Communicable disease threats report, 31 July-6 August, week 31.
• ECDC, 15 de septiembre de 2021. Disease factsheet about poliomyelitis.  
• Emrich JS, et al. Polio: Part I. The American Association of Immunologists, diciembre de 2020.  
• GPEI, 16 de agosto de 2022. Circulating vaccine-derived poliovirus.
• GPEI, 28 de julio de 2022. Short report on type 2 polioviruses detected in the USA, ISRAEL and the UK.
• GPEI, 21 de julio de 2022. Updated statement on report of polio detection in United States. 
• Hill M, et al. Emergence of vaccine-derived poliovirus in high-income settings in the absence of oral polio vaccine use. Lancet. 2022, 18/ago. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01582-3.
• Iannelli V. When Was the Last Case of Polio in the United States? Vaxopedia, 10 de agosto de 2022.  
• Iannelli V. Finding Polio in Wastewater Samples. Vaxopedia, 10 de agosto de 2022.  
• John TJ, et al. Challenges en route to polio eradication. Lancet. 2022;400(10350):428-9.
• Linde P. La polio vuelve a circular en Occidente: ¿qué implica la transmisión en Nueva York y Londres? El País, 17 de agosto de 2022.
• Link-Gelles R, et al. Public Health Response to a Case of Paralytic Poliomyelitis in an Unvaccinated Person and Detection of Poliovirus in Wastewater — New York, June–August 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022, 16/ago. DOI: 10.15585/mmwr.mm7133e2.
• Mandavilli A. La polio estaba erradicada en casi todo el mundo. Pero este año reapareció. The New York Times, 19 de agosto de 2022.
• New York State Department of Health and Rockland County Department of Health, 21 de julio de 2022. Alert the Public to A Case of Polio In the County.
• OMS, 15 de abril de 2022. Circulating vaccine-derived poliovirus type 3 – Israel.
• OMS, 7 de septiembre de 2021. 35th meeting of the European Regional Certification Commission for Poliomyelitis Eradication: 6–7 September 2021: virtual meeting hosted in Copenhagen, Denmark.

Otras referencias (enero de 2023)

• ABC News, 26 de agosto de 2022. More polio virus detected in upstate New York wastewater.
• Bassett MT. Even a Single Case of Polio Is a Threat. The New York Times, 21 de agosto de 2022.
• CDC, 13 de septiembre de 2022. United States confirmed as country with circulating vaccine-derived poliovirus.
• CIDRAP, 24/enero de 2023. Canadian wastewater polio isolates show US links; African countries report more cases. 
• Foraster Garriga L. La poliomielitis parecía erradicada, pero los niños del mundo siguen en peligro si no se frena en Pakistán y Afganistán. El País, 30 de agosto de 2022.
• Franco-Paredes C, et al. The growing threat of wild poliovirus 1 and vaccine-derived cases in the COVID-19 era. Lancet. 2022, 16/ago. DOI: 10.1016/S1473-3099(22)00548-5.
• Hill M, et al. Detection of poliovirus in London highlights the value of sewage surveillance. Lancet. 2022, 12/oct. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01885-2.
• Khullar D. The Preventable Tragedy of Polio in New York. Polio is one of the few diseases that can be eradicated—but faltering vaccination rates could undo years of hard-won global progress. The New Yorker, 22 de agosto de 2022.
• Klapsa D, et al. Sustained detection of type 2 poliovirus in London sewage between February and July, 2022, by enhanced environmental surveillance. Lancet. 2022, 12/oct. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01804-9.
• Lai YA, et al. Global epidemiology of vaccine-derived poliovirus 2016–2021: A descriptive analysis and retrospective case-control study. E-Clin Med. 2022;50:101508.
• Ledford H. Spate of polio outbreaks worldwide puts scientists on alert. Cases of paralysis in the United States and Israel suggest vaccine-derived poliovirus has infected many people. Nature. 2022, 22/ago. DOI: 10.1038/d41586-022-02233-6.
• Mellen R. The history pf polio and thge vaccines that neartly eradicated. The Washington Post, 20 de agosto de 2022.
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• OMS, 14 de septiembre de 2022. Detection of circulating vaccine derived polio virus 2 (cVDPV2) in environmental samples– the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland and the United States of America.
• OPS/OMS, 30 de diciembre de 2022. Detección de poliovirus en aguas residuales de Canadá. Comentado en CIDRAP, 5 de enero de 2023.
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• Ryerson AB, et al. Wastewater Testing and Detection of Poliovirus Type 2 Genetically Linked to Virus Isolated from a Paralytic Polio Case — New York, March 9–October 11, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022, 28/oct. DOI: 10.15585/mmwr.mm7144.
• The Lancet, editorial. Polio eradication: falling at the final hurdle? Lancet. 2022;400(10358):1079.
• Thompson KM, et al. Polio eradication: Addressing the hurdles on the last mile. Cell. 2023;186(1)1-4.
• Walter K, et al. What Is Polio? JAMA. 2022, 16/sep. doi:10.1001/jama.2022.17159.
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