Una nueva vacuna de la fiebre tifoidea puede reducir el uso inadecuado de antibióticos

Día europeo para el uso prudente de los antibióticos

El 18 de noviembre de cada año se celebra en Europa una jornada dedicada a promover el uso juicioso de los antibióticos.

Las resistencias a los antimicrobianos son hoy uno de los problemas de salud pública de mayor envergadura a nivel global y necesita respuestas sin demora (Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2018;20(27):13-21).

Reseñamos a continuación el papel que puede jugar una nueva vacuna frente a la fiebre tifoidea en la reducción del uso inadecuado de los antibióticos y, consecuentemente, en la reducción de las resistencias bacterianas.

Fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa sistémica causada por la Salmonella enterica serovar Typhi, generalmente denominada Salmonella typhi (S. typhi)  responsable de 10-20 millones de casos y unas 150·000 muertes al año, sobre todo en el este y sur de Asia, en el África subsahariana y en las islas de Oceanía. Los niños de 5-15 años de edad son el grupo etáreo más afectado por la enfermedad.

En las áreas del mundo afectadas, debido a la alta prevalencia de la enfermedad, su elevada morbimortalidad y la presentación clínica con síntomas inespecíficos, los síndromes febriles no específicos reciben con mucha frecuencia tratamiento empírico, con antibióticos de amplio espectro que, en gran medida, resultan innecesarios. Es sabido que la sobreutilización de antimicrobianos facilita la creación y extensión de resistencias bacterianas, llegando a ser estas un problema de salud pública de primer orden en todo el mundo actualmente.

Vacunas frente a la fiebre tifoidea

Hasta no hace mucho se disponía de dos vacunas aprobadas: una de polisacáridos no conjugados (ViPS) y otra atenuada (Ty21a). La primera inyectable y para niños de 2 o más años (Typhim Vi), y la segunda oral y para los de 5 o más años de edad (Vivotif). Estas vacunas están (quizás pronto haya que decir “han estado”) recomendadas para el control de la enfermedad en las zonas endémicas y en epidemias, y para la protección de viajeros a las áreas endémicas. Pero son vacunas con limitaciones relevantes: modesta eficacia (60-80 %), duración limitada de la protección, que hace necesarias las revacunaciones (cada 2-5 años), y no son utilizables en niños de corta edad.

Pero actualmente se dispone de un nuevo tipo de vacunas frente a la fiebre tifoidea: utilizan el polisacárido capsular Vi, conjugado con un carrier proteico. Varias de estas vacunas están en desarrollo y una, denominada Typbar TCV (Bharat Biotech, Hyderabad, India), conjugada con toxoide tetánico, ha conseguido la precualificación de la OMS, que le permite ser utilizada en las zonas endémicas de escasos recursos. Hay otra vacuna de la misma variedad, PedaTyph, solo comercializada en la India y con limitados datos sobre ella.

La vacuna Typbar TCV puede utilizarse a partir de los 6 meses de edad, la pauta comprende una única dosis IM, es inmunógena y segura y proporciona protección durante, al menos, 5 años, lo que le hace ser la vacuna preferida, tal como explica el position paper de la OMS, de marzo de 2018 (Wkly Epidemiol Rec. 2018;93(13):153-72).

Impacto de la vacuna conjugada frente a la fiebre tifoidea sobre las resistencias bacterianas a los antimicrobianos

Una vacuna frente a la fiebre tifoidea de las características descritas tendría gran potencial para reducir el uso innecesario de antibióticos. El análisis de coste-efectividad de esta vacuna, además de considerar los casos evitados y sus costes asociados, debe valorar otros efectos, de extraordinaria importancia, en el manejo de pacientes con síndromes febriles no específicos. Por cada caso real de fiebre tifoidea, otros 3-25 pacientes sin la enfermedad son tratados con antimicrobianos de forma innecesaria, lo que supone muchos millones de prescripciones de antibióticos innecesarias que podrían ser evitadas. Esto tendría un gran impacto en las resistencias microbianas a los antimicrobianos (Lancet Infect Dis. 2018 Aug 28. pii: S1473-3099).

No es la primera vez que se plantea la cuestión de la importante aportación de las vacunas en la lucha contra las resistencias microbianas. Esta nueva vacuna frente a la fiebre tifoidea agrega un argumento más.

La nueva vacuna llega justo a tiempo

Se estima que antes de la disponibilidad de antibióticos la tasa de mortalidad de la fiebre tifoidea era de, al menos, el 20 % (y mayor en algunas áreas del mundo). El primer antibiótico usado, a partir de 1948, fue el cloranfenicol, pero en pocos años se documentó la aparición de cepas de S. typhi resistentes y la transferencia horizontal de genes de resistencia en todo el mundo. En la década de 1970 se comenzaron a usar la ampicilina y el cotrimoxazol como alternativas, aunque con menos efectividad. En la década de 1980 las resistencias a los tres antibióticos citados estaban ya extendidas, ocupando su lugar las fluoroquinolonas. En los últimos años las resistencias a este antimicrobiano se han generalizado sobre todo en algunas áreas de Asia, en donde solo quedan como opciones las cefalosporinas de tercera generación y la azitromicina, y el carbapenem en las formas graves por cepas multirresistentes. Y, como se temía, los informes de S. typhi resistentes a las cefalosporinas son cada vez más frecuentes.

En este contexto, una alternativa eficaz de control de las infecciones por S. typhi es muy necesaria, y esa opción puede ser la nueva y oportuna vacuna comentada Typbar TCV (N Engl J Med. 2018;379(16):1493-5). Ello, a pesar de que esta vacuna no protege frente a las infecciones por salmonellas no tíficas (un 20 % de las infecciones enteroinvasivas en algunas áreas endémicas).

Pasos hacia el control de la fiebre tifoidea

Se ha dicho que, dado que S. typhi tiene al hombre como único reservorio, estaríamos a punto de alcanzar un punto de inflexión en la historia de la fiebre tifoidea, pudiendo formular como viable el objetivo de su eliminación con estas bases (J Infect Dis. 2018;218(suppl4):s185-s187):

• A medio-largo plazo: la mejora y extensión de las infraestructuras de suministro de agua y tratamiento sanitario de las aguas residuales, la educación sanitaria y las medidas higiénicas. Todo ello conforma la base de la estrategia WASH: water, sanitation and hygiene. Llevar estos logros a los países que lo necesitan exige grandes inversiones y financiación sostenida, lo cual involucra no solo a los afectados sino a toda la comunidad internacional.
• A corto-medio plazo: la vacuna Typbar TCV. Se ha confirmado que Gavi financiará su introducción inmediata en países de bajos recursos con elevada carga de la enfermedad.

No está determinado el papel que jugará esta vacuna en la protección de los viajeros, pero si se confirma su efectividad y seguridad y se cumplen los requisitos regulatorios posiblemente llegue a ser la vacuna preferida.

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