"The Lancet COVID-19 Commission" y las vacunas de la covid

Contenido

● The Lancet COVID-19 Commission ● Otros trabajos de evaluación de la pandemia: "The Independent Panel" [ver] ● Balance de la pandemia en pocas palabras [ver] ● "The Lancet Commission": fallos, hechos relevantes y recomendaciones [ver] ● "The Lancet Commission": las vacunas de la covid [ver] ● Desarrollo rápido de vacunas, pero distribución y vacunación desiguales [ver] ● Las tribulaciones de COVAX [ver] ● Gobernanza de la investigación [ver] ● La OMS responde a "The Lancet Commission" [ver] ● Conclusiones [ver] ● Más información [ver]

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The Lancet COVID-19 Commission

The Lancet acaba de publicar los resultados de The Lancet COVID-19 Commission sobre la evaluación de las respuestas desplegadas frente a la pandemia de covid a nivel global y sus recomendaciones para preparar mejores respuestas ante riesgos futuros:

• Sachs JD, et al. The Lancet Commission on lessons for the future from the COVID-19 pandemic. Lancet. 2022;400(10359):1224-80.

El documento es extenso, en el formato PDF ocupa 57 páginas y se acompaña de 499 referencias bibliográficas. 

Otros textos complementarios publicados a la vez en The Lancet, son:

• The Lancet, infographics. COVID-19 response: a massive global failure (ver imagen de arriba).
• The Lancet, Editorial. COVID-19: the case for prosociality. Lancet. 2022;400(10359):1171.  

The Lancet COVID-19 Commission se puso en marcha en julio de 2020 con 28 componentes de distintas áreas del conocimiento y ha contado con 12 grupos de trabajo en los que participaron 173 expertos.

El trabajo publicado ahora se estructura en 3 secciones diferenciadas:

• La sección 1 proporciona un marco conceptual para comprender las pandemias: los pilares del éxito en la lucha contra una enfermedad infecciosa emergente (prevención, contención, servicios de salud, equidad e innovación y desarrollo); confianza y solidaridad social ("prosociabilidad"); respuesta rápida; y las distintas estrategias contra el covid.
• La sección 2 proporciona una descripción cronológica de la pandemia y los hechos más relevantes.
• La sección 3 presenta las recomendaciones de política, particularmente en torno a la cooperación multilateral centrada en la OMS para abordar las crisis de salud mundiales, y sobre las inversiones en la preparación para futuras crisis a través de sistemas nacionales de salud sólidos y la cooperación financiera y tecnológica internacional con las regiones de bajos ingresos del mundo.

A continuación, se exponen, de forma breve, y tras algunas consideraciones de contexto, los contenidos relacionados con las vacunas y la vacunación contra la covid en el informe de The Lancet Commission.

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Otros trabajos de evaluación de la pandemia: "The Independent Panel"

Este de The Lancet Commission no es el único esfuerzo de evaluación de lo ocurrido con la pandemia. Entre otros, cabe destacar a The Independent Panel for Pandemic Preparedness & Response, que inició sus trabajos en septiembre de 2020 a instancias de la OMS. 

El Panel tiene dos copresidentas, Helen Clark, ex primera ministra de Nueva Zelanda y Ellen Johnson Sirleaf, expresidenta de Liberia, y otros 11 componentes.

Ha producido importantes informes y documentos: el informe principal, en mayo de 2021. Entre los numerosos expertos que han firmado los informes promovidos por el Panel está la española Helena Legido-Quigley, de la Escuela de Salud Pública Saw Swee Hock (Universidad Nacional de Singapur, Singapur).

Entre los documentos del Panel, se encuentran:

• BMJ, collection: Covid-19 preparedness and response: Implications for future pandemics, con 10 publicaciones.  
• Singh S, et al. How an outbreak became a pandemic: a chronological analysis of crucial junctures and international obligations in the early months of the COVID-19 pandemic. Lancet. 2022;398(10316):2109-24.
• Haldane V, et al. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nature Med. 2021;27:964-80.  

En España, pese a las repetidas peticiones de la sociedad civil, científicos y profesionales, y las promesas de las autoridades políticas, no se ha llevado a cabo ninguna acción de evaluación independiente.

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Balance de la pandemia en pocas palabras

El balance de la pandemia de covid, según algunas fuentes fiables:

• Institute for Health Metrics and Evaluation. A fecha del 1 de octubre: en el mundo 7,1 millones de muertes registradas frente a 18,1 millones de muertes estimadas. En España: más de 125·000 muertes registradas, frente a unas 189·000 estimadas.
• Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. A fecha del 2 de octubre: 618 millones de casos y más de 6,5 millones de muertes registradas. 

Como dice The Lancet Commission, una tragedia (ver imagen adjunta). Demasiados gobiernos no han seguido las normas básicas de racionalidad y transparencia, demasiadas personas, a menudo movidas por la desinformación, han desoído las medidas básicas de salud pública, y las principales potencias del mundo no han colaborado para controlar la pandemia.

Figura adjunta

Muertes registradas y estimadas, totales (A) y por millón de habitantes (B), según las distintas regiones de la OMS (fuente: Sachs JD, Lancet 2022).

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"The Lancet Commission": fallos, hechos relevantes y recomendaciones

En el resumen inicial de la publicación de The Lancet Commission se presentan de forma resumida y esquemática los puntos clave:

• Diez fallos clave de la cooperación internacional.
• Diez hechos que han resultados claves en la evolución y balance de la pandemia.
• Y, así mismo, diez recomendaciones que deben constituir los ejes para lograr mejores respuestas ante crisis mundiales futuras.

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"The Lancet Commission": las vacunas de la covid

Lo relativo a las vacunaciones de la covid, The Lancet Commission aborda tres aspectos:

• Desarrollo rápido de vacunas, pero distribución y vacunación desiguales.
• Las tribulaciones de COVAX.
• Gobernanza de la investigación.

Estas cuestiones se comentan a continuación.

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Desarrollo rápido de vacunas, pero distribución y vacunación desiguales

El punto brillante de la pandemia ha sido el rápido desarrollo de conocimientos y pruebas científicas, sobre todo en el campo de las vacunas. Dejando de lado la distribución defectuosa y desigual de las vacunas, y la negativa a ayudar a los productores de vacunas en los países de ingresos bajos y medianos a mejorar y distribuir vacunas que ellos mismos habían desarrollado, el rápido desarrollo de vacunas y la ampliación de las capacidades de fabricación es un ejemplo impresionante de la efectividad de la colaboración de las instituciones públicas y privadas, a nivel transnacional. 

El gobierno de EE. UU. ha tenido un papel fundamental en la financiación del desarrollo científico de varias plataformas de vacunas, en particular las tecnologías de vacunas de ARNm que sustentan a las vacunas de Pfizer-BioNTech y Moderna. También instituciones europeas y el gobierno alemán aportaron importante apoyo financiero en las fases iniciales.

La ampliación de las capacidades de fabricación de vacunas ha sido, igualmente, impresionante. A pesar de los contratiempos iniciales, en septiembre de 2022 se habían administrado más de 12.600 millones de dosis de una vacuna contra la covid en todo el mundo, con casi 9 millones de dosis administradas cada día. Aunque la demanda de refuerzos está creciendo, es probable que las principales limitaciones para la vacunación en 2022 estén relacionadas con la logística y la reticencia vacunal más que con el suministro.

El gran éxito del desarrollo de las vacunas generó ganancias importantes para los productores de vacunas de ARNm. A pesar de haber tenido un papel decisivo en la financiación de su desarrollo, las instituciones públicas no han participado en las ganancias del mercado y, de hecho, han comprado las vacunas de estas empresas según los estándares comerciales.

También ha habido capital privado en la financiación de las vacunas de la covid, pero la participación pública ha sido masiva y ha resultado crucial e indispensable. Sin embargo, la propiedad intelectual y los beneficios han terminado en su totalidad en manos no gubernamentales, ya sea en universidades o empresas. Esta discrepancia conduce a un resultado no equitativo e ineficiente.

Por el contrario, la vacuna AstraZeneca fue desarrollada por una asociación sin fines de lucro entre esta empresa y la Universidad de Oxford (Reino Unido). Sin embargo, AstraZeneca anunció en noviembre de 2021 que planeaba comenzar a reducir la provisión de dosis sin fines de lucro.

Las tecnologías alternativas, incluidas las vacunas contra la covid de proteína recombinante, no están protegidas por patentes y podrían haber estado disponibles a principios de la pandemia a un costo muy bajo o sin costo alguno para los países de ingresos bajos y medianos, junto con las vacunas protegidas por patentes que utilizan tecnologías más nuevas. Algunas de las vacunas sin patente fueron producidas a pequeña escala en países de ingresos bajos o medios, pero sin el apoyo temprano de los gobiernos de los países de altos ingresos, los esfuerzos para implementar vacunas basadas en tecnologías más tradicionales sin patentes quedaron rezagados con respecto a los esfuerzos de las principales compañías farmacéuticas multinacionales para llevar vacunas más nuevas al mercado. Este descuido de las tecnologías existentes como estrategia complementaria obstaculizó la capacidad de fabricar vacunas contra la covid a una escala suficiente para el mundo. 

Una gama de opciones de políticas incentiva la investigación y el desarrollo, al mismo tiempo que garantiza una mayor equidad tanto en el precio como en el acceso a las vacunas. Por ejemplo, los gobiernos podrían: compartir las ganancias en proporción a su participación en la inversión en gastos de investigación y desarrollo; negociar precios más equilibrados; obligar a las empresas a licenciar su propiedad intelectual a cambio de tarifas razonables (de hecho, el gobierno de los EE. UU. propuso nuevas reglas para facilitar la concesión de licencias de la propiedad intelectual de las vacunas, pero se encontró con una fuerte resistencia inicial de los gobiernos europeos).

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Las tribulaciones de COVAX

La iniciativa COVAX (COVID-19 Vaccines Global Access) se formó para acelerar el desarrollo y la fabricación de vacunas contra la covid y para proporcionar un acceso justo y equitativo a estas vacunas para todos los países. El lanzamiento de esta iniciativa en abril de 2020 fue un logro oportuno y meritorio, mucho antes de que las vacunas contra la covid estuvieran probadas y disponibles. Sin embargo, en la práctica, COVAX no ha cumplido sus objetivos y plazos porque las empresas productoras de vacunas firmaron contratos directamente con los gobiernos que pagaban los precios más altos, en lugar de con COVAX, que insistía en precios más bajos para los países de bajos ingresos. Además, los países productores de vacunas, como India, impusieron prohibiciones a la exportación de vacunas en lugar de entregarlas a COVAX como prometieron.

Como resultado, COVAX tenía una escasez crónica de suministros de vacunas para los países de ingresos bajos y medianos, y además no podía establecer fechas ni planes para la entrega y el uso de vacunas. Los países de bajos ingresos de África fueron siempre los últimos en la fila. En enero de 2022, el porcentaje de la población que estaba totalmente vacunada era del 71 % en la Unión Europea (UE) y del 63 % en EE. UU., pero solo del 10 % en África e incluso inferior en muchos países, como el 2 % en Nigeria (ver imagen adjunta).

La UE, China, EE. UU., Rusia e India han aumentado la producción y exportación de vacunas, pero no de manera adecuadamente coordinada.

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Gobernanza de la investigación

A pesar de muchos ejemplos de investigación de excelencia durante la pandemia, también ha habido investigaciones de baja calidad, sujetas a sesgos y con resultados engañosos. Un ejemplo de ello es la controversia en torno a la eficacia de la hidroxicloroquina.

El registro de ensayos en una base de datos de acceso público es un paso esencial para garantizar la calidad y reducir los riesgos de sesgo de publicación, por el que los resultados negativos no se notifican igual. La plataforma de registro internacional de ensayos clínicos de la OMS proporciona una fuente de información de gran valor. Los médicos, los encargados de formular políticas y las personas que deseen acceder a la mejor evidencia disponible deben consultar fuentes sólidas como esta y no deben dejarse influir por los resultados de ensayos individuales que no han estado sujetos al requisito de registro previo. 

El análisis de los ensayos de la covid muestra desequilibrios sustanciales entre el número de ensayos de medicamentos (2465), ensayos de vacunas (109) y ensayos de Salud Pública (16), y, evidentemente, estos últimos están infrarrepresentados. Muchos de los ensayos de tratamientos farmacológicos individuales para los que se dispone de resultados reclutaron un pequeño número de pacientes, por lo que no tuvieron suficiente poder estadístico y no pudieron detectar y demostrar efectos beneficiosos útiles. 

Solo tres de los 16 ensayos de intervenciones preventivas incluyeron enfoques sociales y de Salud Pública: dos sobre la efectividad del uso de mascarillas faciales y uno sobre el distanciamiento físico. Esta escasez de estudios en este campo es una oportunidad perdida para documentar la efectividad de medidas preventivas asequibles. 

La OMS debe jugar un papel importante en el seguimiento de la financiación, el reclutamiento y el análisis de los ensayos de intervención, y en la notificación periódica de los progresos.
También se ha comprobado un marcado desequilibrio en el acceso a la investigación, por la priorización de las compañías farmacéuticas grandes y multinacionales. Este es otro aspecto que ha discriminado a los países con menos recursos.

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La OMS responde a "The Lancet Commission"

La OMS, tras la publicación de The Lancet, se ha dado por aludida y ha publicado las siguientes respuestas: 

• OMS, 15 de septiembre de 2022. Respuesta de la OMS a la Comisión sobre la COVID-19 de The Lancet.  
• OMS, 15 de septiembre de 2022. Alocución de apertura del Director General de la OMS en la presentación del informe final de la Comisión de The Lancet sobre la COVID-19, 15 de septiembre de 2022.  

En estas, la OMS se congratula por la iniciativa y sus recomendaciones, que, según afirma la OMS, coinciden con su compromiso para preparar respuestas más sólidas en futuras crisis. Sin embargo, echa en falta algunas omisiones y destaca lo que considera errores en el estudio de The Lancet Commission, especialmente en lo referente a la declaración de “emergencia de Salud Pública de interés internacional” y a la rapidez y el alcance de las medidas y decisiones tomadas por la OMS.

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Conclusiones

El presidente de The Lancet Commission, Jeffrey Sachs, profesor de la Universidad de Columbia, dijo: “El asombroso coste humano de los dos primeros años de la pandemia es una tragedia profunda y un fracaso social masivo en múltiples niveles”. También dijo: “Debemos afrontar verdades duras: demasiados gobiernos no se han adherido a las normas básicas de racionalidad institucional y transparencia; demasiadas personas han protestado contra las precauciones básicas de salud pública, a menudo influenciadas por información errónea; y demasiadas naciones no han logrado promover la colaboración global para controlar la pandemia”.

El informe cita algunos ejemplos positivos de cooperación internacional, incluidas las asociaciones público-privadas para desarrollar vacunas en un tiempo récord. Pero destaca las desigualdades en las tasas de vacunación, con tres de cada cuatro personas completamente vacunadas en países de altos ingresos, pero solo una de cada siete en países de bajos ingresos.

Siguiendo con las declaraciones de Sachs: “Ahora es el momento de tomar medidas colectivas que promuevan la Salud Pública y el desarrollo sostenible para poner fin a la pandemia, abordar las desigualdades en salud a nivel mundial, proteger al mundo contra futuras pandemias, identificar los orígenes de esta pandemia y desarrollar la capacidad de aguante y resistencia [resiliencia] de las comunidades de todo el mundo”.

En un comentario publicado en el BMJ (Griffin A, BMJ 2022), se describe que en un texto complementario publicado en Lancet se cuenta que la parte del origen del SARS-CoV-2 vio su desarrollo obstaculizado por enormes presiones sobre los expertos encargados de su elaboración.

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Más información

• BMJ, collection: Covid-19 preparedness and response: Implications for future pandemics. 10 publicaciones.  
• Griffin S. Covid-19: Commission describes “massive global failures” of pandemic response. BMJ. 2022;378:o2237.
• Haldane V, et al. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nature Med. 2021;27:964-80.  
• OMS, 15 de septiembre de 2022. Respuesta de la OMS a la Comisión sobre la COVID-19 de The Lancet.  
• OMS, 15 de septiembre de 2022. Alocución de apertura del Director General de la OMS en la presentación del informe final de la Comisión de The Lancet sobre la COVID-19, 15 de septiembre de 2022.  
• Sachs JD, et al. The Lancet Commission on lessons for the future from the COVID-19 pandemic. Lancet. 2022;400(10359):1224-80.
• Singh S, et al. How an outbreak became a pandemic: a chronological analysis of crucial junctures and international obligations in the early months of the COVID-19 pandemic. Lancet. 2022;398(10316):2109-24.  
• The Lancet, infographics. COVID-19 response: a massive global failure.  
• The Lancet, Editorial. COVID-19: the case for prosociality. Lancet. 2022;400(10359):1171.

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