Comparación del riesgo de complicaciones cardiovasculares del covid y su vacunación

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Introducción

Las tasas notificadas de hospitalización, complicaciones y fallecimientos debidos o relacionados con la infección por el SARS-CoV-2 varían ampliamente en los estudios publicados, realizados en una amplia variedad de contextos con transmisión del agente, medidas de contención, vacunación y modalidades de servicios de salud distintos.

Las complicaciones cardiovasculares de la infección por SARS-CoV-2 en adultos incluyen lesión miocárdica, arritmias, síndrome coronario agudo y tromboembolismo venoso. Las enfermedades cardiovasculares preexistentes se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad en adultos con infección por SARS-CoV-2. En contraste, la mayoría de los pacientes pediátricos y adolescentes infectados con SARS-CoV-2 son asintomáticos o tienen una enfermedad leve, siendo las complicaciones cardiovasculares muy raras.

El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIMP, en inglés MIS-C) es una complicación posinflamatoria rara, pero grave de la infección por SARS-CoV-2 que puede causar disfunción miocárdica aguda, arritmias, anomalías de la conducción y dilatación de las arterias coronarias. Las miocarditis y pericarditis son, también, una complicación rara y potencialmente grave descrita tras la infección y la vacunación de la covid con vacuna de ARNm.

Varios artículos muy recientes han abordado la cuestión de las complicaciones cardiovasculares de la infección por el SARS-CoV-2 y los efectos adversos de las vacunas de ARNm tanto en población general como en niños y adolescentes, utilizadas mayoritariamente en países de ingresos elevados, si bien desde perspectivas diferentes y complementarias, y se comentan brevemente a continuación.

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Epidemiología

La pandemia de covid ha afectado a todas las edades, etnias y grupos de población en todo el mundo. Desde el principio de esta, los niños y los adultos jóvenes se han visto afectados con menor frecuencia y gravedad que los adultos de mayor edad.

En EE. UU., a partir del 24 de febrero de 2022, los niños y adolescentes de <18 años representaron el 17,6 % del total de casos y el 0,1 % de las muertes. De manera similar, los adultos jóvenes (de 18 a 29 años) representan el 21,3 % de los casos y el 0,8 % de las muertes (CDC Covid-19 Data Tracker, 24/feb de 2022).

Independientemente de este menor riesgo global de jóvenes, adolescentes y niños, algunos de estos parecen tener más probabilidad de contraer la covid y de sufrir una enfermedad grave. En EE. UU. las personas negras y los latinos han sufrido el impacto de la infección de manera desproporcionada. Al igual que los adultos, los niños con enfermedades subyacentes, como enfermedad pulmonar crónica, obesidad e inmunodepresión también han mostrado mayor probabilidad de hospitalización, necesidad de cuidados intensivos y muerte por covid. En contraste, hay informes contradictorios sobre el riesgo de covid grave en niños y adultos jóvenes con cardiopatías congénitas (Jone PN, et al., Circulation, 2022).

Los niños, adolescentes y algunos adultos jóvenes pueden desarrollar SIMP, un síndrome inflamatorio relativamente raro pero grave que generalmente ocurre de 2 a 6 semanas después de la infección y que puede afectar al corazón y a múltiples sistemas y órganos. En el primer año de la pandemia, se informaron en EE. UU. más de 2600 casos a los CDC, con una tasa estimada de 1 caso de SIMP por cada 3164 casos de infección por SARS-CoV-2 en niños, también con una carga desproporcionada en los negros e hispánicos (Payne AB, et al., JAMA Netw Open, 2021).

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Comparación de las complicaciones cardiovasculares de la infección por SARS-CoV-2 y de la vacunación con las vacunas de ARNm

Diversos estudios han encontrado un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares después de la infección por SARS-CoV-2 y de la vacunación con vacunas de ARNm, pero pocos han comparado estos riesgos, que es el enfoque de este estudio. 

Usando datos de registros electrónicos de 40 entidades sanitarias de EE. UU. entre enero de 2021 y enero de 2022, se calcularon las incidencias de resultados cardíacos (miocarditis, pericarditis y SIMP) entre personas de ≥5 años que tenían infección por SARS-CoV-2, estratificados por sexo, grupo de edad y vacunación. Se calcularon los cocientes de riesgo (RR) para comparar el riesgo de resultados cardíacos adversos después de la infección por SARS-CoV-2 con el riesgo después de la vacunación.

La incidencia de resultados cardíacos adversos después de la vacunación con vacuna de mRNA fue más alta para los hombres de 12 a 17 años después de la segunda dosis de la vacuna; sin embargo, dentro de este grupo, el riesgo relativo fue de 1,8 a 5,6 veces mayor después de la infección por SARS-CoV-2 que después de la segunda dosis de la vacuna. El riesgo también fue significativamente mayor después de la infección por SARS-CoV-2 que después de la primera, la segunda o cualquier dosis de vacunación para todos los demás grupos por sexo y edad (RR: 2,2-115,2). En la tabla adjunta (y en la imagen de arriba) se muestran los datos desagregados por edad, sexos y dosis de vacunación.

Los datos mostrados, contando con las limitaciones del estudio, confirman que el riesgo de complicaciones cardíacas fue significativamente mayor después de la infección por SARS-CoV-2 que después de la vacunación con ARNm tanto para hombres como para mujeres en todos los grupos de edad.

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Complicaciones cardiovasculares de la infección por SARS-CoV-2

Se trata de un estudio con diseño de cohorte de base nacional con los objetivos de: a) evaluar el riesgo de eventos adversos agudos y posagudos después de la infección por SARS-CoV-2 en niños y adolescentes en Dinamarca; y b) evaluar la efectividad en el mundo real de la vacuna de ARNm BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) entre adolescentes. Los participantes son todos los daneses menores de 18 años a los que se les realizó la prueba de SARS-CoV-2 o fueron vacunados hasta el 1 de octubre de 2021.

Se midió el riesgo de hospitalización (cualquier contacto hospitalario de ≥12 horas); admisiones en la unidad de cuidados intensivos (UCI); complicaciones graves, incluido el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIMP, MIS-C en inglés), miocarditis y trastornos neuro-inmunitarios; uso de fármacos o de servicios sanitarios hasta seis meses después de haberse hecho la prueba. La efectividad de la vacuna en comparación con sus pares no vacunados se evaluó a los 20 días después de la primera dosis y a los 60 días después de la segunda dosis.

De 991.682 niños y adolescentes a los que se les hizo la prueba de SARS-CoV-2 mediante PCR, 74.611 (7,5 %) dieron positivo. El riesgo de ingreso hospitalario con cualquier variante fue del 0,49 % (IC 95 %: 0,44 % a 0,54 %), y en la UCI fue del 0,01 % (0,01 % a 0,03 %) dentro de los 30 días posteriores a la prueba positiva. El riesgo de SIMP dentro de los dos meses posteriores a la infección fue del 0,05 % (0,03 % a 0,06 %), mientras que ningún participante tuvo miocarditis fuera del SIMP ni encefalitis y solo 5 tuvieron un síndrome de Guillain-Barré.

En la fase posaguda (1 a 6 meses después de la infección), los participantes que dieron positivo para SARS-CoV-2 mostraron un 1,08 veces (IC 95 %: 1,06 a 1,10) de aumento en la tasa de contactos con servicios médicos en comparación con una cohorte de referencia entre todos los niños a los que se les hizo la prueba de SARS-CoV-2 durante el período de estudio.

Un total de 278·649 adolescentes recibieron la vacuna de ARNm. En comparación con los adolescentes no vacunados, la efectividad estimada con una dosis fue del 62 % (IC 95 %: 59-65 %) después de 20 días, y con dos dosis fue del 93 % (92-94 %) después de 60 días, durante un período en el que delta era la variante dominante (ver imagen adjunta).

Las conclusiones del estudio, hecho en un país con elevados ingresos y acceso gratuito a los cuidados de salud, son: 1) los riesgos absolutos de eventos adversos después de la infección por SARS-CoV-2 fueron generalmente bajos en niños y adolescentes, aunque el SIMP ocurrió en el 0,05 % de los participantes con infección por SARS-CoV-2 confirmada; 2) tras los ajustes, las visitas a los servicios médicos aumentaron ligeramente en niños y adolescentes positivos para SARS-CoV-2, lo que podría indicar síntomas persistentes; y 3) la vacuna BNT162b2 ha sido efectiva para reducir el riesgo de infección por SARS-CoV-2 con la variante delta en adolescentes.

Artículo de revisión avalado por la American Heart Association (AHA) que aborda todas las vertientes (epidemiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento) de las manifestaciones y complicaciones cardiovasculares asociadas a la infección por el SARS-CoV-2 en niños y adolescentes en EE. UU. (ver imagen adjunta).

Se manejan diversas hipótesis patogénicas, pero, a día de hoy, siguen sin conocerse los mecanismos de producción de las complicaciones cardiovasculares ni las razones que justifican la predominancia en los varones.

Finalmente, de forma abreviada, menciona que, si bien son necesarias nuevas investigaciones, el balance riesgo/beneficio de la vacunación de niños, adolescentes y jóvenes es, actualmente, favorable, citando un estudio previo (Zambrano LD, et al. MMWR, 2022) que encuentra que de cada millón de dosis de vacuna administradas puede esperarse: 1) la prevención de 11.000 casos de infección, 560 hospitalizaciones y 6 muertes; y 2) en contraposición, la aparición de 39-47 casos de peri/miocarditis.

La miocarditis aguda es una complicación rara de la infección por el virus SARS-CoV-2. En este estudio se evaluó a un total de 112 pacientes de todas las edades con sospecha de miocarditis entre 56.963 pacientes hospitalizados entre febrero de 2020 y abril de 2021. La sospecha de miocarditis se estableció por biopsia endomiocárdica o por un aumento del nivel de troponina más signos típicos en la resonancia magnética cardíaca. Se identificaron 97 pacientes con posible miocarditis, y entre ellos, 54 pacientes con la enfermedad confirmada. 

La prevalencia de miocarditis entre pacientes hospitalizados con covid fue de 2,4 por 1000 hospitalizaciones considerando los casos confirmados y de 4,1 por 1000 considerando también los casos sospechosos. La mediana de edad de los primeros fue de 38 años y el 38,9 % eran mujeres. Al ingreso, el dolor torácico y la disnea fueron los síntomas más frecuentes (55,5% y 53,7%, respectivamente); 31 casos (57,4%) ocurrieron en ausencia de neumonía asociada a covid; 21 (38,9%) tuvieron una presentación grave que requirió soporte inotrópico o soporte circulatorio mecánico temporal. A los 120 días, la mortalidad estimada fue del 6,6 % (15,1 % en pacientes con neumonía asociada frente al 0 % en pacientes sin neumonía, p=0,044). Durante la hospitalización, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, evaluada por ecocardiografía, mejoró de una mediana del 40 % al ingreso al 55 % al alta (n=47; p<0,0001), de manera similar en pacientes con o sin neumonía. Los corticoides se administraron con frecuencia (55,5 %).

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Resumen y comentarios

• Las complicaciones cardiovasculares de la infección por SARS-CoV-2 en niños y adolescentes (principalmente peri/miocarditis y SIMP) son raras, pero potencialmente graves. Según un estudio de base poblacional en Dinamarca, la incidencia de SIMP se sitúa alrededor del 0,05 % en niños y adolescentes. El mismo estudio ha detectado un riesgo mayor de síntomas persistentes (de 1 a 6 meses) entre los que pasaron una infección confirmada.
• Algunos grupos de población tienen mayor riesgo de infección y de sufrir complicaciones y enfermedad grave, independientemente de la edad: en EE. UU. los negros e hispánicos, y, globalmente, los que padecen ciertas enfermedades subyacentes como enfermedad pulmonar crónica, obesidad e inmunodepresión, entre otras.
• Los efectos secundarios cardiovasculares de las vacunas de ARNm de la covid (peri/miocarditis) son, asimismo, raros. 
• Un estudio comparativo de los riesgos cardiovasculares tras la infección natural y después de la vacunación ha encontrado que la probabilidad de sufrir complicaciones tras la infección es sustancialmente superior al asociado a la vacunación, incluso en varones de 12-29 años tras la segunda dosis, que es el grupo de mayor riesgo. El riesgo asociado a la vacunación de niños de 5-11 años es extraordinariamente bajo.
• El estudio de Dinamarca ha estimado la efectividad vacunal en adolescentes de un 93 % dos meses después de la segunda dosis, con delta como variante predominante.
• Los datos aportados apoyan mantener la vacunación de la covid con vacunas de ARNm en personas a partir de los 5 años, en la actualidad.

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Más información

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