Cómo la polio impulsó el desarrollo de los "cuidados intensivos" modernos

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Introducción

En la década de los 50 del siglo XX los brotes de poliomielitis (polio) se sucedían en los meses de verano y otoño en el mundo. Los informes de la época ilustran cómo Europa y Norteamérica sufrieron brotes de gran intensidad, con numerosas muertes y supervivientes con secuelas permanentes. 

Las vacunas de la polio se desarrollaron y empezaron a usar también en esos mismos años (OMS, historia de la vacunación de la polio). En 1953, la vacuna inactivada de Salk, en EE. UU. (Salk JE, JAMA 1953; y en 1959, la vacuna atenuada de Sabin, en Europa. Hasta que el uso de estas vacunas se generalizó, la polio siguió siendo un azote con efectos trágicos.

En el verano de 1952, el hospital Blegdam de Copenhague se encontraba con todas sus camas ocupadas con enfermos de polio; una parte importante de ellos fallecían afectados por las formas bulbar y bulboespinal de la enfermedad. En aquel entonces disponían de un solo "pulmón de hierro", lo que les ponía, casi cada día, en la difícil decisión de a qué paciente de entre tantos (en su gran mayoría, niños) tratar. Buscaron denodadamente una solución y lo que encontraron, un procedimiento novedoso para ventilar con presión positiva a los que tenían polio y afectación bulboespinal, y a la vez, una forma organizada para atender a muchos pacientes simultáneamente ha sido considerado el impulso inicial para el desarrollo de los "cuidados intensivos" modernos.  

Esta historia ha sido recogida en múltiples escritos e informes desde entonces, y es el motivo principal de un libro recientemente publicado, que se comenta a continuación.

En los primeros meses tras la irrupción de la pandemia de covid en 2020 la limitada disponibilidad de dispositivos para tratar la insuficiencia respiratoria de los pacientes trajo de nuevo a la actualidad la vieja historia vivida con los "pulmones de hierro" y la polio varias décadas antes (Prkachin Y, Ann Intern Med 2021).

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"The Autumn Ghost"

Hannah Wunsch (perfil personal y en las redes sociales), una intensivista canadiense, es la autora del libro publicado hace pocos meses y titulado "The Autumn Ghost. How the batle against a polio epidemic revolutionized modern medical care". 

El libro fue presentado el 24 de mayo de este 2023 en la American Philosophical Society (Filadelfia, EE. UU.) (ver vídeo de la presentación del libro por la propia autora).

En esta nota se hace una reseña de este libro y de algunas de las historias que contiene a partir de otras reseñas publicadas:

• Topol EJ. Why we can thank a polio emergency for the birth of intensive care. Nature. 2023;618:234-5.  
• Topol EJ. How the Modern ICU Was Galvanized By a Polio Epidemic. Medscape, 15 de agosto de 2023.
• Conforti M. The birth of intensive care units. Lancet Infect Dis. 2023;20(19);1117.  

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El "pulmón de hierro"

Fue al final del siglo XIX cuando se conocieron las primeras investigaciones con dispositivos de presión negativa para ventilar a los enfermos con insuficiencia respiratoria de distintas causas. Y ya en la década de los 20 del siglo XX, los experimentos con el "pulmón de hierro" (o "de acero") de Drinker y Shaww (un sistema mecanizado de presión negativa sobre el tórax) permitieron ofrecer una alternativa a los enfermos que "no podían respirar por sí mismos" por la polio u otros trastornos (Slutsky AS, Am J Respir Crit Care Med 2015).

En 1929, Philip Drinker y Charles McKhann publicaron en JAMA (Drinker P, JAMA 1929) un artículo que puso en órbita el uso de este dispositivo en todo el mundo, pues era la primera vez que este tipo de enfermos tenían una opción para sobrevivir (este artículo fue considerado "emblemático" y republicado por JAMA en 1986) (Iron Lung, University of Virginia, 2005).

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Hospital Blegdam en Copenhague

Aunque en EE. UU. los dispositivos para la ventilación mediante presión negativa tenían una amplia disponibilidad, en algunas partes de Europa no era así. En el hospital Blegdam (Copenhague, Dinamarca) solo disponían de uno. Como se ha dicho, en el mes de agosto de 1952, el hospital se encontraba colapsado por la cantidad de enfermos de polio grave ingresados (recibían varias decenas de ingresos diarios, con la terrible particularidad de que, aquel año, la proporción de casos con afectación bulbar fue inusitadamente elevada y se informó de una letalidad de alrededor del 80 %). 

Un solo “pulmón de hierro” era, obviamente, insuficiente para las necesidades. 

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Bjørn Ibsen, Vivi Ebert y Henry C. Lassen

En aquellos años se creía que la mayoría de los enfermos de polio fallecían por insuficiencia renal. Sin embargo, Bjørn Ibsen (1915-2007), un anestesiólogo del hospital Blegdam, convencido de que el problema era la imposibilidad de mantener una respiración eficaz, llevaba un tiempo investigando un dispositivo mecánico que pudiera mejorar las perspectivas que proporcionaban los aparatos de presión negativa. Ibsen llegó a diseñar un dispositivo, relativamente sencillo, para la ventilación con presión positiva y propuso que se probara en aquella circunstancia, pues creía que podía constituir una alternativa eficaz a los enfermos de polio con imposibilidad de mantener una respiración autónoma (Vázquez Velasco L, AsturSalud 2020).

El 27 de agosto de 1952, una niña de 12 años llamada Vivi Ebert fue la primera paciente en probar el dispositivo desarrollado por Bjørn Ibsen a través de un orificio de traqueostomía. Esta intervención se hizo a pesar de cierta desconfianza del director del hospital, Henry C. Lassen (1900-1974), pero la situación era desesperada: numerosos niños en estado crítico -como la niña Vivi-, más de 30 niños fallecidos en las semanas anteriores, más de 200 nuevos ingresos en la semana anterior. 

El dispositivo probado resultó un éxito; Vivi Ebert pudo vivir 20 años más (aunque permanentemente atada a una máquina que le "hacía" respirar). Cuando pudieron replicarlo y aplicarlos a otros pacientes, en muy pocos días, comprobaron, casi de la noche a la mañana, un descenso importante de la tasa los fallecimientos (del 87 % a alrededor del 50 %). Del resultado del nuevo dispositivo con la niña Vivi Ebert, después, una antigua paciente del hospital en aquella época, ha dicho: "Debe haber sido un momento mágico. Estaba azulada y agonizante por falta de oxígeno. Pero de repente el color rosa de la vida empieza a regresar. Al final resulta una sensación, porque de repente tienes un tratamiento que puede ayudar a los pacientes" (Brix L, Videnskab.dk 2020). Después vendría el diseño de sistemas mecánicos para impulsar el aire dentro de las vías aéreas evitando la necesidad de una persona accionando la bolsa de forma continua.

En aquel momento, esta era la única opción para sobrevivir, recibir ventilación manual con una bolsa plástica inflable y un tubo insertado en la tráquea. Esto requería la presencia de una persona de forma continuada las 24 horas de cada día, para cada enfermo. En los momentos más difíciles de ese verano, el hospital llegó a tener más de 70 pacientes con ventilación manual. El hospital y el director Henry C. Lassen demostraron notables dotes para la organización de cientos de estudiantes de medicina y odontología que se prestaron para cubrir los puestos al lado de cada paciente manejando la bolsa de ventilación, sin ninguna pausa todas las horas de cada día (se estima que participaron más de 1500 estudiantes voluntarios -ver imagen adjunta y la de arriba-).

Bjørn Ibsen describió después esta experiencia en un artículo (Ibsen B, Proc R Soc Med 1954) en el que explica las dificultades encontradas y los pasos dados para salvarlas. También Henry C. Lassen escribió sobre lo vivido en el hospital Blegdam en el verano de 1952, y lo hizo en varios idiomas, lo que permitió extender lo aprendido y, probablemente, salvar numerosas vidas en otros países. Pero -siempre hay algún pero- lo hizo sin mencionar directamente a Ibsen y otros colaboradores, a quienes parecía que se esforzó en menospreciar (Vázquez Velasco L, AsturSalud 2020).

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La polio y los cuidados intensivos

Como se ha dicho antes, los acontecimientos vividos en el hospital Blegdam han sido considerados como el impulso inicial para el desarrollo de los "cuidados intensivos" modernos. Porque no solo se trata de la inteligente visión y perseverancia de Bjørn Ibsen para demostrar la validez de la presión positiva para ventilar a enfermos con insuficiencia respiratoria de cualquier causa (en contra de la práctica habitual hasta ese momento, la presión negativa), sino también la capacidad de Henry C. Lassen, el director del hospital, para organizar, de forma eficaz, la atención simultánea de un gran número de pacientes en situación crítica, reuniendo y sincronizando la participación de médicos de distintas especialidades (la colaboración entre médicos de distintas especialidades era un hecho excepcional en aquella época), enfermeras en activo y jubiladas, ingenieros, técnicos, mecánicos y auxiliares, y cientos de voluntarios que hicieron posible lograr mejores resultados en pacientes que hasta entonces apenas tenían oportunidades para sobrevivir.

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Más información en esta web

• Noticias sobre la historia de las vacunas.
• Noticias sobre la polio y sus vacunas.
• Vacunación de la polio, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
• Historia de las inmunizaciones, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.

Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• Brix L. Kæmpe respiratormangel under dansk epidemi i 50’erne: Læger skar hul i halsen på patienter. Videnskab.dk, 14 de abril de 2020.
• Catéter Doble Jota. Hilo en X (antes Twitter), 15 de marzo de 2020.
• Conforti M. The birth of intensive care units. Lancet Infect Dis. 2023;20(19);1117.
• Donoso Fuentes A, et al. De una epidemia, ventiladores y cuidados intensivos. ¿Un Déjà vu? Andes Pediatr. 2022;93(1):123-33.
• Drinker P, et al. The use of a new apparatus for the prolonged administration of artificial respiration I. A fatal case of poliomyelitis. JAMA. 1929;92(20):1658-60.
• Ibsen B. The anaesthetist's viewpoint on the treatment of respiratory complications in poliomyelitis during the epidemic in Copenhagen, 1952. Proc R Soc Med. 1954;47(1):72-4. 
• Orgaz CJ. Coronavirus | La epidemia en Dinamarca en 1952 que dio origen a los cuidados intensivos. BBC, 19 de abril de 2020.
• Prkachin Y. The Reign of the Ventilator: Acute Respiratory Distress Syndrome, COVID-19, and Technological Imperatives in Intensive Care. Ann Intern Med. 2021;174(8):1145-50.
• Salk JE, et al. Studies in human subjects on active immunization against poliomyelitis. 1.- A preliminary report of experiments in progress. JAMA. 1953;151(13):1081-98.
• Slutsky AS. History of Mechanical Ventilation. From Vesalius to Ventilator-induced Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(10):1106-15.
• Topol EJ. Why we can thank a polio emergency for the birth of intensive care. Nature. 2023;618:234-5.  
• Topol EJ. How the Modern ICU Was Galvanized By a Polio Epidemic. Medscape, 15 de agosto de 2023.
• University of Virginia, Historical Collections at the Claude Moore Health Sciences Library, 2005. Iron Lung.
• Vázquez Velasco L. Revisión de los clásicos: Bjorn Ibsen. En: A hombros de gigantes. AsturSalud, 2 de julio de 2020.  
• Wertheim BM. How a Polio Outbreak in Copenhagen Led to the Invention of the Ventilator. After one hospital struggled to sustain the breathing of hundreds of patients, engineers found a solution that saved lives and sparked an ethical firestorm. Smithsonian Magazine, 10 de junio de 2020.

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