El cólera avanza en el mundo y sigue la escasez de vacunas

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Introducción

Después de décadas de avances contra el cólera, los casos están nuevamente aumentando, incluso en países que no habían visto esta enfermedad en muchos años (OMS, sep./2023). La actual pandemia de cólera (la séptima según los registros históricos) se inició en 1961 en Indonesia (Flu D, Proc Natl Acad Sci USA 2016), pero en los últimos años se ha recrudecido notablemente.

En esta nota se hace una reseña de los últimos datos sobre la situación del cólera en el mundo, a partir de documentos de la OMS.

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El cólera

El cólera es una infección intestinal aguda que se propaga a través de alimentos y agua contaminados con la bacteria Vibrio cholerae (sobre todo el serogrupo 01 biotipo El Tor), a menudo a partir de las heces. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o transcurren con síntomas leves. Con soporte sanitario básico y acceso inmediato a las soluciones de rehidratación oral, la gran mayoría de los enfermos se recupera. Pero los casos graves necesitan cuidados sanitarios avanzados, hidratación parenteral y antibióticos, y si el acceso inmediato a estas medidas no está garantizado, los enfermos pueden morir en cuestión de horas.

Con agua potable y saneamiento se pueden evitar los brotes de cólera. Si bien los desencadenantes de los brotes de cólera (como la falta de acceso a agua segura, la pobreza y los conflictos) vienen de lejos, el cambio climático y los nuevos -y el recrudecimiento de los viejos- conflictos ahora están agravando el problema. Los fenómenos climáticos extremos como inundaciones, ciclones y sequías reducen el acceso al agua potable y crean un entorno ideal para que prospere el cólera.

La OMS estima que cada año hay 1,3 a 4 millones de casos y se producen de 21·000 a 143·000 muertes (no obstante, se estima también que estas cifras subestiman la realidad).

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Situación en el mundo en octubre de 2023

En 2020 se registraron 323·369 casos y 857 muertes en el mundo. Pero, según un informe de la OMS del 5 de octubre de este 2023, a partir de 2021 la tendencia dio un giro:

• En 2022, 44 países notificaron casos de cólera, un aumento del 25 % con respecto a los 35 países que notificaron casos en 2021.
• Esta tendencia continúa en 2023. En total, 29 países han notificado casos desde principios de 2023.
• La región de África de la OMS sigue siendo la más afectada, con 16 países que han notificado casos de cólera desde principios de año. Los cinco países que más casos han registrado en 2023 han sido (por orden del número de casos): Afganistán, Camerún, Rep. Dem. del Congo, Haití y Etiopía.
• Los brotes recientes también han sido más extensos y mortales, y las tasas de letalidad son las más altas registradas en más de una década: la tasa promedio de letalidad por cólera notificada a nivel mundial en 2021 fue del 1,9 % (2,9 % en África), un aumento significativo por encima de la tasa-objetivo aceptada (<1 %) (Thompson F, Bull WHO 2023).

En la imagen del ECDC adjunta se representan los países con casos de cólera registrados entre julio y septiembre de 2023.

En Europa se han registrado dos casos en 2021, 3 en 2020 y 26 de 2019 (ECDC, sep./2023). En España los últimos brotes ocurrieron en la década de 1970, y desde entonces solo se han registrado algunos casos importados esporádicos.

La capacidad general para responder a los brotes múltiples y simultáneos sigue estando bajo presión debido a la falta mundial de recursos, incluida la escasez de vacunas orales contra el cólera y de suministros sanitaros. La presión alcanza al personal sanitario y de Salud Pública que, desbordado, no llega a cubrir los múltiples problemas paralelos, brotes de otras enfermedades y otras emergencias sanitarias.

La OMS considera que el actual riesgo mundial de cólera es muy alto y está respondiendo con urgencia para reducir las muertes y contener los brotes en países de todo el mundo.

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El cólera necesita mayor atención a nivel mundial

Los brotes de cólera que afectan a varios países merecen mayor atención y prioridad a nivel mundial. Actualmente, unos mil millones de personas corren el riesgo de contraer cólera por residir en zonas con las condiciones propicias para la enfermedad (Memish ZA, Lancet 2023).

El cólera es un viejo problema que se puede prevenir y tratar. Una lección clave aprendida de la pandemia de covid es que una respuesta temprana, rápida y potente es crucial para poner en marcha intervenciones de salud pública y desarrollar contramedidas.

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Vacunas frente al cólera

En España se dispone de Dukoral y Vaxchora (ambas orales, y la última, una vacuna viva atenuada) autorizadas en niños a partir de 2 años de edad y adultos, que vayan a viajar a áreas endémicas. Ver más información en esta web, aquí y aquí.

Actualmente existen tres vacunas orales contra el cólera precalificadas por la OMS para el control de brotes en regiones endémicas: Dukoral, Shanchol y Euvichol-Plus. Las tres son vacunas inactivadas que requieren dos dosis para una protección total.

• Dukoral se administra con una solución tampón que, para adultos, requiere 150 ml de agua limpia. Dukoral se puede administrar a todas las personas mayores de 2 años. Debe haber un intervalo mínimo de 7 días y no más de 6 semanas entre cada dosis. Los niños de 2 a 6 años requieren una tercera dosis. Dukoral se utiliza principalmente para viajeros. Dos dosis de esta vacuna ofrecen protección contra el cólera durante 2 años.
• Shanchol y Euvichol-Plus tienen la misma composición, producida por dos fabricantes diferentes. No requieren solución tampón para su administración. Se pueden administrar a todas las personas mayores de un año. Debe haber un intervalo mínimo de dos semanas entre cada dosis de estas dos vacunas. Dos dosis de estas vacunas brindan protección contra el cólera al menos durante tres años.

Según el documento de posición de la OMS de 2017, estas vacunas deben usarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante brotes de cólera. La vacunación no debe interrumpir la prestación de otras intervenciones sanitarias de alta prioridad para controlar o prevenir los brotes de cólera.

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Escasez de vacunas

Se dispone de vacunas eficaces contra el cólera que proporciona inmunidad que dura aproximadamente tres años, pero la escasez mundial de vacunas ha exacerbado la crisis. Esta escasez no se debe sólo al consumo debido al aumento global de los casos de cólera, sino también a la falta de interés de los fabricantes de vacunas en producirlas. Esta vacuna es barata y requiere ventas en cantidades importantes para generar ganancias, lo que contribuye a que posiblemente tenga poco interés comercial para la mayoría de las empresas ubicadas en países de altos ingresos. La experiencia con las vacunas de la covid, que recibieron una elevada financiación proveniente de múltiples fuentes desde el comienzo del problema, marca el camino de la solución (Memish ZA, Lancet 2023).

La situación de escasez de vacunas del cólera es tal, que la OMS, a finales de 2022, se vio obligada a recomendar una pauta provisional de una sola dosis, con el objetivo de llegar a más personas. Esta medida es una solución temporal, ya que los datos muestran una eficacia similar en el primer año, pero una eficacia menor durante los primeros 4 años después de la vacunación en comparación con las dos dosis normales de la vacuna. Las vacunas disponibles en 2022 se agotaron pronto, pero no se ve un horizonte más halagüeño para este y los próximos años (el fabricante del 20 % de las vacunas ha anunciado que abandona su producción [Feinmann J, BMJ 2023]). Farmacéuticas de Corea del Sur, India y Suráfrica tratan de sumarse a la producción de estas vacunas, lo que podrá, si se cumplen las expectativas, dar un respiro al problema.

También es necesario desarrollar vacunas que proporcionen una inmunidad más duradera y enfoques innovadores, como aquellos con probióticos y desarrollo de microbiomas. 

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Enfrentar la complejidad del problema

El problema del cólera, y sus soluciones, exigen un enfoque multisectorial; el compromiso político, la financiación sostenida, el suministro de agua segura, el desarrollo tecnológico, la producción local de dispositivos y productos y el despliegue las todas las medidas en los lugares que lo necesiten con rapidez son la clave (Thompson F, Bull World Health Organ 2023).

Es crucial prestar atención y hacer los preparativos necesarios para afrontar una próxima pandemia, pero esto no justifica olvidar y dejar atrás a los afectados por una pandemia actual como la del cólera, presente desde la década de los 60 del pasado siglo.

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Más información en esta web

• CAV-AEP, 9 de marzo de 2023. Empeora la situación del cólera en el mundo.
• CAV-AEP, 27 de octubre de 2022. Vacunación del cólera: una sola dosis por problemas de suministro y multiplicación de los brotes.
• CAV-AEP. Noticias sobre el cólera y su vacunación.
• CAV-AEP. Vacunación del cólera, en el Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.

Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• Agencia Española de Medicinas y Productos Sanitarios (AEMPS), Información sobre prevención de riesgos. Vaxchora (para cuidadores y pacientes, para profesionales).
• CDC. Cholera. 
• CIDRAP. Cholera.
• ECDC, septiembre de 2023. Cholera worldwide overview.
• ECDC, 13 de junio de 2023. Cholera - Annual Epidemiological Report for 2021.
• Feinmann J. Cholera makes a comeback amid calls to boost vaccine production. BMJ. 2023;380:636.
• Flu D, et al. Origins of the current seventh cholera pandemic. Proc Natl Acad Sci USA. 2016;113(48):e7730-e7739.
• Global Task Force on Cholera Control.
• Memish ZA, et al. Moving cholera vaccines ahead of the epidemic curve. Lancet. 2023, 17/oct. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02244-4.
• OMS, 5 de octubre de 2023. Multi-country outbreak of cholera, External situation report #7 - 5 October 2023.
• OMS, 22 de septiembre de 2023. Un nuevo análisis confirma el recrudecimiento del cólera en el mundo.
• OMS. Cholera, 2022. Weekly Epidemiol Record. 2023;98(38):431-43.
• OMS, 30 de marzo de 2022. Cólera. Datos y cifras.
• OMS, 25 de agosto de 2017. WHO position papers on Cholera vaccines.
• OMS. Cholera.
• OMS. Aumento del cólera (2021-presente).
• Thompson F. Responding to the global cholera pandemic. Bull World Health Organ. 2023;101(4):234-5.

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Otras referencias (hasta febrero de 2024)

• Bugeme PM, et al. Cholera deaths during outbreaks in Uvira, eastern Democratic Republic of the Congo, 10-35 months after mass vaccination. medRxiv. 2023, 23/oct. DOI: 10.1101/2023.05.26.23290528. 
• Burki T. The great cholera vaccine shortage. Lancet. 2024;403(10430):891-2.
• Malembaka EB, et al. Effectiveness of one dose of killed oral cholera vaccine in an endemic community in the Democratic Republic of the Congo: a matched case-control study. Lancet Infect Dis. 2024, 18/ene. DOI: 10.1016/S1473-3099(23)00742-9.
• Memish ZA, et al. Moving cholera vaccines ahead of the epidemic curve. Lancet. 2024;403(10422):127-9.
• Merelli A. Cholera vaccine shortage reaches worst point yet, with experts fearing deadly outbreaks. STAT, 27 de febrero de 2024. 
• OMS, 18 de abril de 2024. WHO prequalifies new oral simplified vaccine for cholera. ►Comentado en: IVI, 15 de abril de 2024. EuBiologics’ simplified OCV achieves WHO PQ. ►Comentado en: UNICEF, 17 de abril de 2024. Gavi and UNICEF welcome approval of new oral cholera vaccine. ►Comentado en: Schnirring L. WHO prequalifies simplified version of oral cholera vaccine. CIDRAP, 17 de abril de 2024.
• OMS, 17 de abril de 2024. Multi-country outbreak of cholera, External situation report #13 - 17 April 2024.
• OMS, 12 de febrero de 2024. Multi-country outbreak of cholera, External situation report #11 - 12 February 2024.
• OMS, 2 de noviembre de 2023. Multi-country outbreak of cholera, External situation report #8 - 2 November 2023.
• Samarasekera U. Cholera in Sudan. Lancet Infect Dis. 2023;23(12):e515.
• Schnirring L. Global cholera threat continues to escalate with surges in parts of Africa. CIDRAP, 14 de febrero de 2024.
• Song KR, et al. Safety and immunogenicity of the Euvichol-S oral cholera vaccine for prevention of Vibrio cholerae O1 infection in Nepal: an observer-blind, active-controlled, randomised, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Global Health. 2024;12(5):826-37.
• Van Beusekom M. Amid cholera outbreaks, desperate countries face depleted global vaccine stockpile. CIDRAP, 27 de febrero de 2024.
• Xu H, et al. Enhanced cholera surveillance to improve vaccination campaign efficiency. Nat Med. 2024;30:1104-10.

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