Impacto de las infecciones medido en años de vida ajustados por discapacidad (AVAD/DALYs)

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Introducción

Se ha puesto de manifiesto en numerosos estudios epidemiológicos una tendencia creciente de la contribución de las enfermedades no trasmisibles en la carga global de enfermedad en el mundo (ver imagen adjunta). Sin embargo, las enfermedades trasmisibles continúan siendo una causa de morbilidad y mortalidad considerable en el mundo, si bien de forma desigual a lo largo y ancho del mismo.

Un estudio de 2022 evaluó la mortalidad asociada a 33 bacterias, encontrando que cinco de ellas, relativamente inusuales (S. aureus, E. coli, S. pneumoniae, K. pneumoniae y P. aeruginosa), fueron responsables de más de la mitad de las muertes de causa bacteriana (GBD 2019 Antimicrobial Resistance Collaborators, Lancet 2022).

Se ha publicado ahora el primer gran estudio que documenta la carga de AVAD (años de vida ajustados a la discapacidad) de 85 microorganismos patógenos, que representan todos los grupos de causas de enfermedades transmisibles, incluidas bacterias, virus, hongos y parásitos (IHME Pathogen Core Group, Lancet Infect Dis 2024). Uno de los puntos fuertes de este estudio reside en que valora no solo la mortalidad sino también la discapacidad y los años vividos sin salud, a nivel mundial y con datos desagregados según patógenos, países, agrupaciones de estos según el nivel de ingresos, y la edad (todas las edades y en los menores de 5 años).

Hay varios grandes estudios que utilizan la métrica de los "años de vida ajustados por discapacidad" (AVAD) para el estudio de la carga de las enfermedades infecciosas (GBD 2019, Lancet 2020; Colzani E, PLoS One 2017; Kuchenmüller T,  Euro Surveill 2009). El estudio comentado aquí, añade notables aportaciones a lo publicado con anterioridad.

Se presenta en esta nota una reseña de algunos de los contenidos del estudio publicado ahora, con especial atención a los que afectan a las enfermedades prevenibles mediante vacunación y a la población infantil.

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Global Burden of Disease (GBD) 

La autoría del estudio comentado corresponde al Global Burden of Disease (GBD).

El GBD (estudio de carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo) es un proyecto del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME; Universidad de Washington, Seattle, EE. UU.) y del grupo The Lancet, que publica, con acceso libre, los estudios realizados.

El GBD lleva más de 30 años recopilando y analizando información, con la colaboración de miles de expertos y científicos de más de 150 países. Pese a las limitaciones, se acepta que el GBD es una muy rigurosa fuente de información de extraordinaria utilidad para el diseño y gestión de los sistemas sanitarios (Murray CJL, Nat Med 2022).

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Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)

Para la medición del impacto de las enfermedades, tradicionalmente se ha usado como principal indicador la mortalidad (en sus diversas métricas: por ej. letalidad, tasa de mortalidad infantil, etc.). Sin embargo, es obvio que la mortalidad representa solo una parte de las consecuencias de la enfermedad, tanto para el individuo, como para las poblaciones y los sistemas sanitarios. Desde hace numerosos años se investigan y usan otros indicadores que evalúan otras variables aparte de la muerte, como son la discapacidad, la pérdida de calidad de vida, el coste de la atención a los enfermos, el de la pérdida de oportunidades personales, el "coste de oportunidad", la contribución como causa intermedia al desenlace negativo de enfermedades no trasmisibles, etc. 

Los "años de vida ajustados por discapacidad" (AVAD; en inglés: disability-adjusted life-years, DALYs) y los "años de vida ajustados por calidad" (AVAC; en inglés: quality-adjusted life-years, QALYs) son indicadores sintéticos de salud ampliamente usados en la actualidad. Mientras que los AVAD tienen su principal utilidad en los estudios de "carga de enfermedad", los AVAC son utilizados sobre todo en los estudios de "coste/efectividad" (Alvis N, Rev Med Chile 2010).

Los AVAD representan la carga de una enfermedad, expresada como la suma del número de años vividos sin salud, con una discapacidad y los años perdidos por una muerte prematura. Un AVAD se puede considerar "un año de vida con salud" perdido. Los AVAD consideran el impacto de los años vividos con discapacidad después del inicio de la enfermedad y los años de vida perdidos debido a la mortalidad prematura en comparación con una esperanza de vida estandarizada. El total de AVAD de una población también se puede considerar una medición de la diferencia entre el estado de salud actual de la población y una situación ideal en la que cada persona disfruta de una buena salud hasta la vejez.

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Global burden associated with 85 pathogens in 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019

El estudio publicado en The Lancet que se comenta aquí (IHME Pathogen Core Group, Lancet Infect Dis 2024) es un complejo y amplio estudio llevado a cabo por el grupo Pathogen Core Group -como parte del Global Burden of Disease (GBD)-, del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME; Universidad de Washington, Seattle, EE. UU.). En el mismo número de The Lancet se ha publicado un comentario sobre el estudio del GBD (Keddy KH, Lancet Infect Dis 2024).

El objetivo de este estudio es conocer la carga de enfermedad de un amplio grupo de enfermedades infecciosas y sus variaciones según el emplazamiento geográfico en el mundo y la edad.

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Apuntes metodológicos

• Se calculan los AVAD asociados con 85 microrganismos patógenos en 2019, a nivel mundial, regional y para 204 países, en el conjunto de la población y para los menores de 5 años de edad.
• Se aplica un enfoque novedoso que incluye las causas infecciosas de muerte, subyacentes, inmediatas e intermedias, que reunió cada muerte en la que un patógeno tuvo un papel en el "camino hacia la muerte".
• Las fuentes de los datos y los procedimientos de cálculo y gestión de los mismos se explican detalladamente en los anexos disponibles.
• Los datos corresponden al año 2019.

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Resultados

Población general, a nivel global

• A nivel mundial, en 2019, se estima que 704 millones (intervalo de incertidumbre 95 %: 610-820) de AVAD se asociaron con 85 patógenos diferentes.
• Esta carga representó el 27,7 % del total de AVAD por todas las causas notificados anteriormente en 2019.
• Del total de 704 millones de AVAD, las infecciones bacterianas se asociaron con 415 millones (58,9 %), las infecciones virales con 178 millones (25,3 %), las infecciones parasitarias con 72 millones (10,2 %) y las infecciones por hongos con 18,5 millones (2,6 %).
• Se observaron diferencias considerables en las cargas estimadas en distintas regiones del mundo, observándose la carga más alta en el África subsahariana (314 millones de AVAD) y la más baja en los países de ingresos altos (8 millones de AVAD).
• Tres patógenos principales fueron responsables de más de 50 millones de AVAD cada uno de ellos, en 2019 y en población general: tuberculosis (65,1 millones), paludismo/malaria (53,6 millones) y VIH/SIDA (52,1 millones). También destacan infecciones bacterianas menos reconocidas como las causadas por E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus y H. pylori.
• Entre los virus, destacan los de la hepatitis B y C y la gripe. Al contrario, se encuentra que la carga asociada al VPH es menor de la esperada. 

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Niños menores de 5 años

• De los 704 millones de AVAD totales, 309 millones (250-377; 43,9 % de la carga) corresponden a los niños menores de 5 años.
• Esta carga representó el 65,5 % del total de AVAD por todas las causas notificados en 2019 (ver imagen de arriba▲). Esta sobrerrepresentación de las causas infecciosas sobre el conjunto de causas en la población infantil menor de 5 años se observa en todas las regiones, si bien en menor medida en los países con ingresos altos.
• El paludismo/malaria fue el principal patógeno asociado a los AVAD en niños menores de 5 años (37,2 millones). Ver figura▼ y tablas adjuntas.

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Datos de España

• En España, con datos referidos a la población general, las cinco principales causas de AVAD son: E. coli, S. aureus, virus de la HC, H. pylori y K. pneumoniae. Entre todas estas suman 611·200 AVAD (fig. 4, pág. 23).

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Papel de las enfermedades prevenibles mediante vacunas en las estimaciones de AVAD 

• De los 85 patógenos incluidos en este estudio, actualmente hay vacunas disponibles para sólo 22 de ellos, una cuarta parte. Estos 22 patógenos son tuberculosis, paludismo/malaria, Streptococcus pneumoniae, virus de la hepatitis A, B y E, gripe, rotavirus, Salmonella enterica serovar Typhi, Bordetella spp, Neisseria meningitidis, virus del papiloma humano (VPH), sarampión, cólera, Haemophilus influenzae, virus del dengue, tétanos, virus varicela-zoster, rabia, difteria, fiebre amarilla y virus del Ébola.
• Estos 22 patógenos representaron 302 millones de AVAD en 2019, lo que significa que más de 400 millones de AVAD se deben a causas infecciosas para las cuales no hay vacunas disponibles o están en proceso.
• Entre las once principales causas infecciosas en términos de carga de AVAD en niños menores de 5 años (ver tabla adjunta), seis de ellas cuentan con vacunas. Destaca el paludismo/malaria, para la que la vacunación está en sus primeras fases de despliegue. También, el VRS, para el que se cuenta con herramientas de prevención desde hace menos de un año. Y la gripe, una vacunación, injustificadamente, infrautilizada. 
• Además, entre las diez principales causas infecciosas en términos de carga de AVAD en todas las edades, actualmente sólo hay vacunas disponibles para tres (tuberculosis, paludismo/malaria y S. pneumoniae), y estas vacunas tienen eficacias limitadas en la población general.

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Conclusiones

Son conclusiones de los autores:

1. En el estudio comentado, estiman que, en 2019, más de la 700 millones de AVAD (años de vida ajustados a la discapacidad) estaban asociados con 85 patógenos y que esta carga afectaba desproporcionadamente a niños menores de 5 años y a la población residente en países con recursos limitados.
2. Este estudio ha detectado, también, que una serie de infecciones asociadas a cifras elevadas de AVAD en la población general reciben menos atención de la que merecerían: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus y H. pylori entre las bacterias. Y hepatitis B y C y gripe entre los virus.
3. Los datos aportados por este estudio, pese a las limitaciones reconocidas y explicadas por los autores, podrían tener gran interés para la toma de decisiones a nivel global y nacional.

En las principales causas de carga de enfermedad en menores de 5 años, como se ha dicho, seis cuantan con vacunas u otras medidas de inmunización. De estas seis, una (paludismo/malaria) apenas acaba de iniciarse su despliegue mundial, otra (VRS) cuanta con una herramienta de prevención (nirsevimab) con apenas una temporada de uso y en pocos paíse. Por ello se espera que el impacto de dichas inmunizaciones pueda aumentar sifnificativamente a medida de que se amplie su uso. Otra de las infecciones causantes de carga de enfermedad, la gripe, cuenta con una vacuna injustificadamente infrautilizada, que, de mejorar su uso, podría, igual que las anteriores, tener un impacto importante en la carga de enfermedad por causa infecciosa.

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Más información en esta web

• Manual de inmunizaciones en línea de la AEP.
• Sección de noticias en la web del CAV-AEP.

Referencias bibliográficas y enlaces recomendados

• Alvis N, et al. Los QALYs y DALYs como indicadores sintéticos de salud. Rev Med Chile. 2010;138(supl2):83-7.
• Colzani E, et al. A software tool for estimation of burden of infectious diseases in Europe using incidence-based disability adjusted life years.
• PLoS One. 2017;12e0170662.
• GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396:1204-22.
• GBD 2019 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global mortality associated with 33 bacterial pathogens in 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2022;400(10369):2221-48.
• IHME Pathogen Core Group. Global burden associated with 85 pathogens in 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Infect Dis. 2024, 16/abr. DOI: 10.1016/S1473-3099(24)00158-0.
• Keddy KH, et al. The continuing challenge of infectious diseases. Lancet Infect Dis. 2024, 16/abr. DOI: 10.1016/S1473-3099(24)00219-6.
• Kuchenmüller T, et al. Estimating the global burden of foodborne diseases - a collaborative effort. Euro Surveill. 2009;14(18):19195.
• Murray CJL. The Global Burden of Disease Study at 30 years. Nat Med. 2022;28:2019-26.

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