Posible papel de la vacunación frente a la viruela del mono

Fecha de actualización: 28 de mayo de 2022

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El brote de infección humana por el virus de la viruela del mono [12] no para de crecer y se espera que mantenga esta tendencia en las próximas semanas. Las autoridades de salud pública de los países afectados (España y Portugal, por este orden, son los que más casos han notificado hasta ahora) estudian las opciones de uso de la vacuna de la viruela humana desarrollada anteriormente. Reino Unido (RU) ha publicado ya sus recomendaciones preliminares de uso de la vacuna Imvanex como profilaxis posexposición en los contactos de los casos confirmados. El Ministerio de Sanidad español ha publicado recomendaciones e información sobre el brote

Se hace a continuación una reseña sobre la situación actual del brote y de las recomendaciones de vacunación de RU.

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Situación actual

[15]Desde que surgió la alerta en Reino Unido a primeros de este mes de mayo, se han notificado, en países no africanos, más casos de infección humana por el virus de la viruela del mono que en todas las décadas transcurridas desde que en 1970 de registró el primer caso de infección humana (Korlov M, Nature 2022 [16]). España y Portugal son, actualmente, los países con más casos confirmados en el mundo.

• Esta es la primera vez que se informan cadenas de transmisión en Europa sin vínculos epidemiológicos conocidos con África occidental o central. 
• Se considera que el virus de la viruela del simio tiene una transmisibilidad moderada entre humanos y puede transmitirse a través de gotitas y/o contacto con lesiones infectadas. 
• Estos son también los primeros casos comunicados a nivel mundial entre HSH. La transmisión entre parejas sexuales, debido al contacto íntimo durante las relaciones sexuales con lesiones cutáneas infecciosas, parece ser el modo probable de transmisión entre HSH.

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Visión global

En un informe de la OMS fechado el 21 de mayo [1] se señala que se han confirmado casi un centenar de casos en 12 países (ver imagen de arriba) fuera del área clásicamente endémica (África central y occidental). 

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Europa

Informe del ECDC del 20 de mayo de 2022 [17]:

• Reino Unido: 9 casos, el primero de ellos (y único por el momento), relacionado con el antecedente de viaje a un país africano endémico. 
• Unión Europea: confirmados 26 casos en Bélgica, España, Francia, Italia, Portugal y Suecia. Además, se han notificado otros casos sospechosos, pendientes de estudios de confirmación: Portugal 20 y España 23 casos.
• Además, se han registrado 11 casos confirmados más en otros países del mundo: EE.·UU., Canadá y Australia.
• La mayoría de los casos han sido en hombres jóvenes, muchos de los cuales se autoidentifican como hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y ninguno con antecedentes de viajes recientes a áreas donde la enfermedad es endémica. La mayoría de los casos se presentaron con lesiones en los genitales o el área perigenital, lo que indica que la transmisión probablemente ocurre durante el contacto físico cercano durante las actividades sexuales. 
• Esta es la primera vez que se informan cadenas de transmisión en Europa sin vínculos epidemiológicos conocidos con África occidental o central, donde esta enfermedad es endémica. Estos son también los primeros casos comunicados a nivel mundial entre HSH.
• En cuanto al manejo de los contactos, recomienda el rastreo activo de contactos (incluyendo a las mascotas), el aislamiento y si las vacunas contra la viruela están disponibles, se debe considerar la vacunación de contactos cercanos de alto riesgo después de una evaluación de riesgo-beneficio.

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Otros informes de casos

• EE. UU. y Canadá [18]. Primer caso confirmado en EE. UU. y se investiga otro más (NYC Health, 19/may de 2022 [19] y The New York Times, 18/may de 2022 [20]). 
• Casos en RU e Irlanda (OMS, 18/may de 2022 [21]).

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Recomendaciones del Ministerio de Sanidad

El Ministerio de Sanidad ha publicado [22] recientemente (20 de mayo) varios documentos:  

• Ministerio de Sanidad, Dirección General de Salud Pública, Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Informe de situación, 20 de mayo 2022 [23]. Alerta sobre infección de viruela de los monos en España y otros países de Europa. En este documento (PDF, 2 páginas) se señala que el Centro Nacional de Microbiología ha confirmado hasta el 19 de mayo 30 casos (con PCR a poxvirus), de ellos en 9 la secuenciación genómica ha confirmado que se trata del virus de la viruela del mono.
• Ministerio de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III. Protocolo para la detección precoz y manejo de casos ante la alerta de viruela de los monos (monkeypox) en España [24]. Actualizado a 20 de mayo de 2022. En este documento (PDF, 13 páginas) se tratan cuestiones generales (el virus, transmisión, etc.), manifestaciones clínicas, diagnóstico, definición de caso sospechoso, probable y confirmado y manejo práctico de los casos sospechosos.
• Ministerio de Sanidad, Dirección General de Salud Pública. Información general sobre las agrupaciones de casos de viruela de los monos (Monkeypox): preguntas más frecuentes [25], 19 de mayo de 2022. En este documento (PDF, 3 páginas) se exponen las dudas usuales y las respuestas a las mismas.

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Recomendaciones de vacunación de enfermos y contactos en Reino Unido

La UK Health Security Agency (UKHSA) ha publicado, el 20 de mayo de 2022, una guía de vacunación: Guidance, 20/may de 2022. Monkeypox vaccination. Recommendations for the use of pre and post exposure vaccination during a monkeypox incident [26]. Se trata de un documento en formato PDF de 34 páginas del cual se extraen algunos aspectos a continuación.

Vacuna Imvanex

[27]Imvanex (Bavarian Nordic, denominada Jynneos en EE.·UU. e Imvamune en Canadá) es una vacuna de tercera generación con un virus vaccinia Ankara modificado (MVA-BN), atenuado y sin capacidad de replicación, producido a partir de múltiples pases en fibroblastos de embriones de pollo. Fue aprobada por la EMA en 2013 [28] para la prevención de la viruela humana en adultos a partir de los 18 años (ficha técnica actualizada en abril de 2022 en español [29]). En EE. UU. recibió la aprobación [30] para la prevención de la viruela humana y la del mono en 2019.

Aspectos destacables del documento de RU

• Estudios de eficacia con la vacuna MVA-BN: Pittman PR, N Engl J Med 2019 [31].
• Muy escasa experiencia en prevención posexposición.
• Uso en población pediátrica:
  • Se ha utilizado el mismo vector (MVA), incluso con dosis más elevadas, en otros estudios de investigación, que muestran la seguridad del vector MVA en niños. Por ej. para la prevención de tuberculosis (Ota MOC, Sci Trans Med 2011 [32]; Tameris MD, Lancet 2013 [33]) y paludismo (Afolabi MO, Mol Ther 2016 [34]).
  • El vector MVA se usa en la vacuna Mvabea del ébola [35], aprobada por la EMA en niños a partir de 1 año de edad y adultos. 
• Uso durante el embarazo y la lactancia materna. La vacunación no está contraindicada, por lo que su uso debe sopesarse individualmente en función del riesgo.
• Precauciones. Los pacientes con dermatitis atópica pueden presentar reacciones de mayor intensidad tras la vacunación. La vacunación no está contraindicada en presencia de inmunosupresión, pero su uso necesita una evaluación individual del riesgo/beneficio.

Indicaciones

• Profilaxis preexposición en personas con riesgo de exposición ocupacional.
• Profilaxis posexposición en personas expuestas mediante contacto estrecho con pacientes de viruela. Preferible en los 4 días siguientes a la exposición (objetivo: prevención), pero se puede ofrecer hasta 14 días (objetivo: prevención o atenuación de las manifestaciones).

Pauta vacunal

• En todos los casos, la pauta comprende: dos dosis de 0,5 ml por vía subcutánea, con 4 semanas de intervalo. Las personas vacunadas con anterioridad solo necesitarían una dosis, salvo los inmunocpmprometidos, en los que se administrarían dos dosis.

En el documento inglés se hacen, también, recomendaciones según los antecedentes de vacunación de la viruela humana anterior a 1980 o posterior en casos de riesgo ocupacional. También para la administración de dosis de refuerzo.

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Otras cuestiones prácticas

[36]Entre las numerosas dudas en el manejo de los casos, se pueden citar:

• Diagnóstico diferencial con la varicela. En la viruela del mono las lesiones cutáneas se encuentran todas en la misma fase evolutiva (que es diferente a las de la varicela, que presenta lesiones en distinta fase evolutiva simultánea), son más firmes y son más numerosas en palmas y plantas. Entre las demás manifestaciones clínicas se puede destacar la fiebre y las adenopaías características de la viruela del mono y menos frecuentes en la varicela.
• ¿Cómo saber si ha recibido la vacuna de la viruela antes de su suspensión al comienzo de 1980?, ¿cómo diferenciarla de la vacuna BCG?: ver imagen adjunta (Vaxopedia, 3/sep de 2018 [37]).

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Adenda, 27 de mayo de 2022. Se han publicado las recomendaciones del ACIP (EE. UU.) para la profilaxis preexposición con la vacuna Jynneos (Rao AK, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 [38]).

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Más información

• Afolabi MO, et al. Safety and Immunogenicity of ChAd63 and MVA ME-TRAP in West African Children and Infants. Mol Ther. 2016;24(8):1470-7 [34].
• Iannelli V. Monkeypox Outbreak Hype or Hazard [39]. Vaxopedia, 22/may de 2022.
• Kozlov M. Monkeypox goes global: why scientists are on alert. Scientists are trying to understand why the virus, a less lethal relative of smallpox, has cropped up in so many populations around the world. Nature. 2022, 20/may. DOI: 10.1038/d41586-022-01421-8 [16].
• Ota MOC, et al. Immunogenicity of the Tuberculosis Vaccine MVA85A Is Reduced by Coadministration with EPI Vaccines in a Randomized Controlled Trial in Gambian Infants. Sci Translac Med. 2011;3(88):88ra56 [32].
• Pittman PR, et al. Phase 3 Efficacy Trial of Modified Vaccinia Ankara as a Vaccine against Smallpox. N Engl J Med. 2019;381:1897-908 [31].
• Rao AK, et al. Use of JYNNEOS (Smallpox and Monkeypox Vaccine, Live, Nonreplicating) for Preexposure Vaccination of Persons at Risk for Occupational Exposure to Orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022, 27/may 2022. DOI: 10.15585/mmwr.mm7122e1 [38].
• Skeptical Raptor, 22/may de 2022. Smallpox vaccine effectiveness for monkeypox — some facts [40].
• Tameris MD, et al. Safety and efficacy of MVA85A, a new tuberculosis vaccine, in infants previously vaccinated with BCG: a randomised, placebo-controlled phase 2b trial. Lancet. 2013;381(9871):1021-8 [33].
• UKHSA, 21/may 2022. Recommendations for the use of pre and post exposure vaccination during a monkeypox incident [26]. Updated May 2022 v6.6.

Otras referencias

• Earl PL, et al. Rapid protection in a monkeypox model by a single injection of a replication-deficient vaccinia virus. PNAS. 2008;105(31):10889-94 [41].
• Gallagher T, et al. Postexposure Effects of Vaccines on Infectious Diseases. Epidemiol Rev. 2019;41(1):13-7 [42].
• Keckler MS, et al. The effects of post-exposure smallpox vaccination on clinical disease presentation: Addressing the data gaps between historical epidemiology and modern surrogate model data. Vaccine. 2013;31(45):5192-201 [43].
• Kozlov M. Monkeypox outbreaks: 4 key questions researchers have. Researchers are racing to understand the latest monkeypox outbreaks - from their origins to whether they can be contained. Nature. 2022, 27/may. DOI: 10.1038/d41586-022-01493-6 [44].  
• Massoudi MS, et al. Effectiveness of Postexposure Vaccination for the Prevention of Smallpox: Results of a Delphi Analysis. J Infect Dis. 2003;188(7):973-6 [45].

Historial de actualizaciones

27 de mayo de 2022. Se añade una adenda con las recomendaciones del ACIP (EE. UU.).

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