Navarra muestra la mayor tasa de incidencia de sarampión de España

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Tasas de incidencia de sarampión en Europa, a nivel subnacional. ECDC, marzo de 2018 [1].

El sarampión en España [2] ha mostrado un significativo incremento en 2017: 160 casos (más de 3 veces los casos del año previo). En Europa [3], el año 2017 fue malo sobre todo por la incidencia del sarampión en países como Rumanía, Italia, Grecia, Alemania y Francia, que sumaron el 95 % de todos los casos de la región controlada por el ECDC. Actualmente, además de Rumanía e Italia, Francia y Portugal [4] mantienen brotes importantes activos.

Ahora, un informe del ECDC sobre el sarampión [1] en Europa indaga sobre la incidencia de la infección a nivel subnacional, y destaca los siguientes aspectos:

• La incidencia de la enfermedad es desigual dentro del territorio de cada uno de los países europeos.
• La incidencia es creciente en adultos jóvenes que desconocen su estatus vacunal.
• Los numerosos casos de sarampión en profesionales sanitarios es motivo de gran preocupación.

Sarampión en las comunidades autónomas españolas

Según el informe del ECDC [1] citado antes, la incidencia del sarampión es desigual en las distintas comunidades autónomas españolas.

El caso de Navarra

Según se puede comprobar en la figura y tabla adjuntas, en España la mayor tasa de incidencia corresponde a Navarra (>20 casos/millón de habitantes).

Según el Boletín de Salud Pública de Navarra (n.º 96, febrero de 2018 [5]), en 2017 se confirmaron 34 casos (52,9/millón) frente a 10 casos en 2012 y cero o un caso al año en 2013-2016. La mayoría de los casos se agruparon en un solo brote, en mayo y junio:

• En 27 casos se hizo genotipado, lo cual permitió comprobar que el brote tuvo 3 orígenes. El más importante grupo (24 de los 27, con genotipo B3) correspondía al virus detectado por primera vez en Irlanda en 2016 y diseminado después en Rumanía e Italia.
• Estaban bien vacunados  el 38,2 % (13 casos) y el 61,8 % de los casos habían recibido una o ninguna vacuna (6 y 15 pacientes, respectivamente).

Las coberturas vacunales [6] correspondientes a 2016, según datos de Ministerio de Sanidad [7] muestran que en Navarra es del 99,1 % para la primera dosis y del 92,8 % para la segunda dosis de la vacuna del sarampión.

Sarampión en poblaciones con cobertura vacunal elevada

Los datos epidemiológicos constatados en Europa [3] muestran que la incidencia elevada y los brotes extensos de sarampión están relacionados con coberturas vacunales bajas (por debajo del umbral del 93-95 % establecido como óptimo). Numerosos estudios en todo el mundo muestran que la vacunación antisarampión es efectiva (95-99 % para la prevención de la infección y la interrupción de la transmisión), eficiente y segura (JAMA Pediatr. 2016;170(12):1209-15 [8]). En Japón, donde mantienen coberturas vacunales subóptimas, en el rango del 80-90 %, han comprobado que no se logra interrumpir la transmisión (estimación del número básico de reproducción R0 de 1,5 a 3) (Vaccine. 2017;35(25):3309-17 [9]).

No obstante, se han notificado casos y brotes de alcance y duración en general limitados en poblaciones con coberturas vacunales elevadas, y afectando, en proporciones variables, a individuos vacunados y no vacunados. Son los casos de Navarra en el verano de 2017, aquí citado, el del actual brote surgido en el entorno de un hospital de Oporto [4] (Portugal), y otras agrupaciones de casos de menor entidad (población general Clin Infect Dis. 2014;58(9):1205-10 [10] y trabajadores sanitarios J Infect Dis. 2016;214(12):1980-6 [11], con incluso casos en individuos con inmunidad natural previa comprobada mediante serología; Suecia 2018 [12]). El análisis de estos casos y brotes tiene mucho interés, pues puede tener repercusiones en los programas de vacunación futuros.

Entre las posibles explicaciones a estos hallazgos se citan: 

• La mayor susceptibilidad de los lactantes menores de 1 año de edad, fuera del rango de vacunación y con cada vez menos anticuerpos recibidos de forma pasiva de sus madres en la gestación (BMJ. 2010:340:c1626 [13]).
• La acumulación de individuos susceptibles en una franja de edad determinada: los nacidos en los años inmediatamente anteriores y posteriores al inicio de la vacunación (en España en 1981 con la triple vírica a los 15 meses de edad) que no se beneficiaron de la vacunación ya que pasaron varios años hasta alcanzar coberturas buenas, y que tuvieron menos oportunidades de contacto con el virus salvaje por la rápida disminución de los casos en la comunidad. Son personas que en general desconocen su estatus inmunitario o vacunal.
• La presencia y agrupamiento de individuos no vacunados por decisión propia (o de sus padres) (Pediatrics. 2010;125(4):747-55 [14], JAMA. 2016;315(11):1149-58 [15] y Euro·Surveill. 2013;18(36):pii=20580 [16]).
• Notificar tasas de cobertura vacunal global en rango óptimo (>93-95 %) no excluye que en determinadas zonas las coberturas a nivel local sean menores, lo que propicia la aparición de casos y brotes de alcance limitado. Reducciones relativamente pequeñas de la cobertura vacunal incluso a nivel local están relacionadas con la emergencia de casos (JAMA Pediatr. 2017;171(9):887-92 [17]).
• Los fallos vacunales primarios (estimados en un 5 % tras la primera dosis OMS, 2017 [18]) y los fallos vacunales secundarios (J Prim Health Care. 2013;5(2):92 [19]). En un estudio realizado en Corea (Vaccine. 2017;35(33):4126-32 [20]), con una cobertura vacunal >95 %, han comprobado una seroprevalencia global del 71,5 %, en menores de 1 año de edad 13,3 %, en niños de 1-12 años 91,3-93 %, y una reducción hasta el 48,5-69,6 % en los de 13-20 años, lo cual aconseja hacer una serovigilancia continuada para valorar intervenciones con vacunación suplementaria en determinados grupos de edad (13-20 años según este estudio y otros periodos más amplios, 20-49 años, según Vaccine. 2017;35(25):3309-17 [9]). La OMS recuerda que si bien los fallos vacunales secundarios pueden ocasionar casos esporádicos, no tienen impacto sobre la transmisión en la comunidad (OMS, 2017 [18]).

El peso relativo de las razones expuestas puede ser distinto en cada brote concreto.

Para el debate a medio plazo quedan las estrategias para afrontar los nuevos retos planteados por el sarampión (además de lo principal: reforzar y extender a todos los niños del mundo los programas de vacunación con 2 dosis en la primera infancia):

• Adelantar la primera dosis a los 9-10 meses.
• Búsqueda activa y vacunación de rescate en adultos jóvenes susceptibles.
• Vacunación suplementaria con una tercera dosis en determinados grupos de edad. Un estudio realizado en Nueva Zelanda (Vaccine. 2017;35(37):4913-22 [21]) ha encontrado que la transmisión del sarampión es posible aun con cobertura vacunal elevada (R₀ >1; entre 0,18 y 3,92) y que la vacunación suplementaria en grupos de población concretos es coste-efectiva.

La monitorización de la seroprevalencia y la vigilancia epidemiológica reforzada (el sarampión es difícil de reconocer en adolescentes y adultos jóvenes BMJ. 2017;356:j426 [22]) para ajustar las distintas intervenciones a la realidad, completan el panel de acciones a contemplar en los próximos años. 

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Más información:

• Otras noticias anteriores sobre el sarampión [23] y su vacuna en esta web.
• La vacuna del sarampión [24] en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.