Polio: la nueva vacuna atenuada da sus primeros pasos

Hace pocos meses, en diciembre de 2020, se ha informado de los primeros datos de ensayos clínicos [2] con la nueva vacuna antipolio oral atenuada monovalente (nVPO2, en inglés nOPV2) frente al virus de la polio tipo 2 (VP2), y fabricada en Indonesia por PT. BioFarma (Persero). Poco antes había sido incluida en el listado de vacunas de uso en emergencias de la OMS [3] (Irwin A, Nature 2020 [4]).

La poliomielitis fue declarada como emergencia de salud pública de interés internacional (PHEIC) en mayo de 2014, situación que se mantiene desde entonces (última revisión del Comité de emergencias del RSI [5] el 20 de agosto de 2021).

Los datos de la polio en 2020 y 2021

Los datos de 2019 habían sido peores que los de los años precedentes, tanto en la detección de casos por el virus salvaje tipo 1 en Afganistán y Pakistán, como en la extensión de las infecciones por el virus de la polio derivado de la vacuna tipo 2 (VPdv2). La irrupción de la pandemia de la covid hizo temer un retroceso importante al demorar o suspender un buen número de intervenciones de vacunación masiva, al acaparar la atención de los gobiernos y al comprometer la continuidad de la financiación de las mismas. En el tercer trimestre de 2020 los datos disponibles indicaban que podía ser un mal año para la polio [6]. Sin embargo, los datos del cierre del año 2020 muestran:

• Una mejora leve en el número de casos por el virus salvaje [7]: 140 casos frente a los 176 de 2019, todos en Afganistán y Pakistán. La situación de cada uno de estos países es bien distinta; mientras Pakistán ha registrado en 2020 casi la mitad de los casos de 2019, Afganistán vive el fenómeno contrario, de 29 casos en 2019 ha pasado a 56 en 2020, como reflejo de la inestabilidad e inseguridad de la zona, de las dificultades para llegar a los rincones donde se encuentran las personas no vacunadas y por el mayor impacto de la pandemia en este país (Cousins S. Lancet, 2021 [8]).
• Y, por contra, un claro incremento de los casos producidos por el VPdv2 [9] en 4 de las 6 regiones de la OMS (sobre todo, África): 1071 casos por VPdv2 (frente a 366 en 2019) y 34 casos por VPdv1 (frente a 12 en 2019).

En el periodo de enero a agosto de 2021, y según las mismas fuentes citadas han sido solo dos casos de polio salvaje (uno en cada uno de los dos países endémicos) y 235 de polio por virus derivado de la vacuna (VPdv1 en 9 casos, Madagascar y Yemen; y VPdv2 en 226, la mayoría en Nigeria, Afganistán y Tayikistán).

Hechos relevantes en 2020

Además del recuento de casos mencionado, otros hechos destacables del año 2020 fueron:

• El 25 de agosto de 2020, la región de la OMS de África fue declarada libre de polio salvaje [10], siendo la quinta de las seis regiones de la OMS en conseguir este objetivo.
• La publicación de los primeros datos de ensayos con la nueva vacuna atenuada monovalente [2] (nVPO2).

Vacunas de la polio disponibles

Las vacunas de la polio disponibles actualmente son:

• Vacuna inactivada (VPI) trivalente inyectable (y la modalidad adicional de uso de dosis fraccionada).
• Vacunas atenuadas orales: trivalente, bivalente (con VP1 y VP3) y monovalentes (VP1 y VP2), todas ellas de uso restringido y controlado para abordar brotes limitados geográficamente en poblaciones subinmunizadas.

A estas últimas, se añade ahora la nueva vacuna atenuada monovalente con VP2 destinada al control de los brotes causados por el virus derivado de la vacuna tipo 2 (VPdv2).

Seguridad de la nueva vacuna atenuada monovalente

La novedad actual es que se han publicado unas primeras notas [11] del Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS [12]) de la OMS que se reunió el pasado mes de junio, sobre la nueva vacuna atenuada (Weekly Epidemiol Record. 2021;29(96):321-8 [13]). Los datos preliminares de seguridad indican que no se han detectado señales de alerta ni notificados eventos adversos serios.

Los detalles técnicos de la nueva vacuna (composición, etc.) pueden consultarse en el documento resumen [14] de su inclusión en el listado de uso de emergencia de la OMS.

El despliegue del uso de la nueva vacuna atenuada (nVPO2) se hace en dos fases controladas por la OMS:

• En una primera fase se verifica si el país candidato cumple los requisitos mínimos en cuanto a su capacidad para la vigilancia de los eventos adversos tras la vacunación (AEFI -adverse events following immunization- y AESI -adverse events of special interest-), la detección y vigilancia activa de la parálisis flácida aguda y el estudio virológico de las muestras ambientales.
• En una segunda fase, cumplida anterior, la propone el uso amplio de la nueva vacuna en respuesta a los brotes de polio por VPdv2.

Hasta junio de 2021, han sido 32 los paises en proceso de verificación (fase 1) y de estos, siete la han superado. Se han administrado casi 19 millones de dosis de la nueva vacuna, la mayoría de ellas en Nigeria (también en Liberia). Para las próximas semanas se ha previsto llegar a casi 7 millones de niños de Benin, República Democrática del Congo, Sierra Leona y Tayikistán.

Hay, así mismo, dos estudios formales en marcha: uno de inmunogenicidad (fase 1/2) en Bangladesh y otro de eficacia (fase 3) en Gambia.

Próximos pasos

La OMS mantiene reservas estratégicas de vacuna atenuada clásica del virus de la polio tipo 2 para usar en la respuesta a los brotes de virus salvaje o del derivado de las vacunas en poblaciones subinmunizadas. Esta vacuna atenuada tiene el potencial de mantener la circulación de un virus con capacidad de mutar y recuperar la neurovirulencia en determinadas circunstancias. El objetivo de la nueva vacuna atenuada es el de sustituir a la vacuna monovalente tradicional, ya que se espera que su mayor estabilidad evite la circulación de virus con capacidad de producir los casos de parálisis. 

Si se comprueba que la nueva vacuna atenuada cumple los objetivos propuestos, seguramente se desarrollarán otras dirigidas a los virus de la polio tipos 1 y 3, aunque esto será después. Se espera que este nuevo paso acerque, por fin, la erradicación de todo vestigio de polio en el mundo.

Los recientes acontecimientos políticos ocurridos en Afganistán acrecientan las clásicas dificultades (Ahmadi A, et al. Am J Trop Med Hyg, 2020 [15]) y despiertan la preocupación de poder seguir y avanzar en la lucha contra la polio, pero el GPEI está decidido a no renunciar al objetivo de su erradicación [16].

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Más información

• Ahmadi A, et al. Polio in Afghanistan: The Current Situation amid COVID-19. Am J Trop Med Hyg. 2020;103(4):1367-9 [15].
• Cousins S. Polio in Afghanistan: a changing landscape. Lancet. 2021;397(10269):84-5 [8].
• Irwin A. New polio vaccine poised to get emergency WHO approval. The vaccine, designed to prevent harmful mutations, is seen as key to eradicating polio. Nature. 2022;587:15-6 [4].
• OMS, 1 de diciembre de 2020. Recommendation for an Emergency Use Listing (EUL) of Novel oral polio vaccine type 2 (nopv2) submitted by PT Biofarma (Persero) [14].
• Report of the Meeting of the WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS), 8-9 June 2021. Weekly Epidemiol Record. 2101;29(96):321-8 [13]. 
• Otras noticias sobre las vacunas de la polio [17] en esta web.
• Las vacunas de la poliomielitis [18] en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.

Otras referencias de interés

• Bandyopadhyay AS, et al. Safety and immunogenicity of inactivated poliovirus vaccine schedules for the post-eradication era: a randomised open-label, multicentre, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2021;21(4):559-68 [19].
• Bandyopadhyay AS, et al. A Randomized Phase 4 Study of Immunogenicity and Safety After Monovalent Oral Type 2 Sabin Poliovirus Vaccine Challenge in Children Vaccinated with Inactivated Poliovirus Vaccine in Lithuania. J Infect Dis. 2021;223(1):119-27 [20].
• Cochi SL, et al. The Long and Winding Road to Eradicate Vaccine-Related Polioviruses. J Infect Dis. 2021;223(1):7-9 [21].
• Cooper LV, et al. Risk factors for the spread of vaccine-derived type 2 polioviruses after global withdrawal of trivalent oral poliovirus vaccine and the effects of outbreak responses with monovalent vaccine: a retrospective analysis of surveillance data for 51 countries in Africa. Lancet Infect Dis. 2021, 11/oct. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00453-9 [22].
• Macklin GR, et al. Fractional-dose IPV in polio eradication. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):1061-2 [23]. 
• Mashunye TR, et al. Fractional dose compared with standard dose inactivated poliovirus vaccine in children: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2021;21(8):1161-74 [24].
• Murphy OC, et al. Acute flaccid myelitis: cause, diagnosis, and management. Lancet. 2021;397(10271):334-46 [25].
• PATH, 11 de octubre de 2021 [26]. Real-world performance of nOPV2 reinforces strong safety profile. Experts endorse successful completion of initial use period.
• Saleem AF, et al. One-Year Decline of Poliovirus Antibodies Following Fractional-Dose Inactivated Poliovirus Vaccine. J Infect Dis. 2021;223(7):1214-21 [27].
• Thompson KM. Polio eradication: what kind of world do we want? Lancet Infect Dis. 2021, 11/oct. DOI:10.1016/S1473-3099(21)00458-8 [28].
• Ya D, et al. Implication of a High Risk for Type 2 Vaccine-Derived Poliovirus Emergence and Transmission After the Switch From Trivalent to Bivalent Oral Poliovirus Vaccine. J Infect Dis. 2021;223(1):113-8 [29].
• Una nueva vacuna inactivada trivalente, con las cepas de Sabin, y de bajo coste, ha sido precualificada por la OMS [30], con fecha del 21/dic de 2020.
• WFPHA, 12 de octubre de 2021 [31]. Policy Statement On Polio eradication: last battle?
• Wilkinson AL, et al. Immunogenicity of novel oral poliovirus vaccine type 2 administered concomitantly with bivalent oral poliovirus vaccine: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet Infect Dis. 2023;23(9):1062-71 [32]. ►Comentado en: Thompson KM. Polio endgame complexity: updating expectations for nOPV2. Lancet Infect Dis. 2023;23(9):992-4 [33].
• Zaman K, et al. Evaluation of the safety, immunogenicity, and faecal shedding of novel oral polio vaccine type 2 in healthy newborn infants in Bangladesh: a randomised, controlled, phase 2 clinical trial. Lancet. 2023;401(10371):131-9 [34]. ► La nOPV2 fue bien tolerada e inmunogénica en recién nacidos, con dos dosis, al nacer ya las 4 semanas, lo que dio como resultado que casi el 99 % de los bebés tuvieran anticuerpos neutralizantes protectores.