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Virus del Papiloma Humano

Marzo 2022

1. INTRODUCCIÓN

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) constituye la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en ambos sexos.

• La relación existente entre el VPH y el cáncer de cuello uterino ha quedado completamente establecida a través de publicaciones científicas durante los últimos 30 años. Evidencias epidemiológicas, virológicas, anatomopatológicas y estudios de biología molecular confirman esta relación.

• El VPH es causa necesaria, aunque no suficiente de las verrugas genitales en varones y mujeres y del cáncer de cuello uterino en la mujery el del pene en el varón. También está relacionado con otros tipos de cáncer que afectan a ambos sexos, como el anal y el de cabeza y cuello.

 

2. EL PATÓGENO

• Los VPH forman parte de un grupo de virus de la familia de los Papillomaviridae, siendo pequeños, con ADN de doble cadena circular y envueltos en una cubierta compuesta de 2 moléculas proteínicas, L1 y L2.

• Se han identificado más de 200 tipos diferentes de VPH con tropismo diferente. Unos son cutáneomucosos, causantes de lesiones en la piel (verrugas genitales) y otros son mucosos típicos o mucosales, con capacidad de infectar el tracto genital.

• Entre los mucosales existen unos de alto riesgo (u oncogénicos), relacionados con las neoplasias anogenitales y ORL, y los de bajo riesgo, responsables de los condilomas acuminados o verrugas genitales.

• Se han detectado 15 tipos oncogénicos confirmados, siendo los tipos 16 y 18 los responsables del 70 % de todos los cánceres de cérvix. Globalmente, los tipos 16, 18, 45, 31, 33 y 52 son responsables de más del 85 % de los casos.

• Dentro de los VPH mucosales de bajo riesgo, los tipos 6 y 11 son responsables del 90 % de las verrugas genitales.

• Las lesiones neoplásicas intraepiteliales cervicales (CIN), tanto vulvares (VIN), vaginales (VAIN), anales (AIN) y peneanas (PIN) se asocian a los VPH benignos o de bajo riesgo, como son el VPH 6 y el VPH 11, pero, más comúnmente, a los VPH típicamente de alto riesgo oncogénico 16, 18, 31 y 45 con una frecuencia entre el 5-90 %.

• El VPH 16 está especialmente implicado en el desarrollo de un conjunto de carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello, sobre todo en la cavidad oral, orofaringe y laringe. Los VPH de bajo riesgo 6 y 11 son los causantes de la papilomatosis recurrente infantil y del adulto.

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

El VPH se transmite por vía sexual a través de los contactos con las superficies mucosas y cutáneas de sujetos previamente infectados por los distintos genotipos del VPH. Este es el mecanismo de contagio más frecuente de todos (40-80 %), tras una relación sexual sin protección. De todos modos, se ha observado, que el uso de preservativos no elimina con garantías la posibilidad de transmisión viral durante el acto sexual.

• Existen otros mecanismos de transmisión vertical, como es el caso de la papilomatosis laríngea recurrente, en la que el recién nacido, al pasar por el canal durante el parto, se contagia de la madre infectada por el VPH.

• La conducta sexual es un factor que determina el riesgo de infección. Así, la edad precoz de las relaciones sexuales se asocia a mayor prevalencia.

• El número de compañeros sexuales es otro de los factores correlacionados con el mayor riesgo de infección, estimándose un incremento del 3-5 % por cada compañero sexual, para la infección por los VPH 16 y 18.

EPIDEMIOLOGÍA

Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de infección por el VPH. Aunque la prevalencia de la infección varía en las distintas zonas geográficas, se concluye que, al menos, el 80 % de las mujeres se habrán infectado por lo menos con un tipo de VPH a lo largo de toda su vida.

• En España, la prevalencia actual de la infección en mujeres es del 14 %. Es variable entre comunidades, siendo más alta en La Rioja, Murcia, Baleares, Navarra (superior al 15 %), y más baja en Cantabria, Asturias, Castilla y León y Castilla-La Mancha (inferior al 10 %).

• La prevalencia media en Europa de infección por VPH en mujeres con citología normal es del 8,2 %.

• La prevalencia es mayor en las mujeres jóvenes y a los 25 años de edad se sitúa en torno al 25 %. Más allá de los 30 años la tasa de infección se reduce al 5-10 %.

• La prevalencia en varones está menos estudiada, pero en aquellos de mediana edad se sitúa entre el 30 y el 50 % en nuestro medio, aumentando de forma notable a partir de los 50 años en el caso del cáncer de ano y de pene. Además en el varón tras la infección por VPH el virus suele persistir en el área genital durante muchos más años con lo que la incidencia de infección por VPH es mucho mayor que la de la mujer a partir de los 50 años de edad.

• En cuanto a la incidencia de cáncer de cérvix invasor es de 15 casos/100 000 (tasa cruda) mujeres por año. A nivel mundial, cada año se producen más de medio millón de nuevos casos y más de 300 000 muertes, ocurriendo hasta el 85 % de estas en los países de medio y bajo índice de desarrollo humano. En España, la tasa de incidencia ajustada de cáncer cervical se estima en 7,8 casos por 100 000 mujeres. A escala mundial, la neoplasia de cuello de útero es el segundo cáncer más frecuente de 15-45 años de edad, después del de mama, y la cuarta neoplasia maligna femenina, para todas las edades, más común en todo el mundo, tanto en incidencia como en mortalidad.

• En España ocurren unos 2000 casos de cáncer de cuello uterino por año. Se producen entre 700 y 800 muertes, lo que viene a significar un mínimo promedio de 2 muertes diarias.

• En cuanto a los otros tipos de cáncer relacionados con VPH, el 84 % de los casos de cáncer de ano y sus lesiones precancerosas y el 47 % del cáncer de pene, están relacionados con la infección por VPH, siendo los tipos 6, 11, 16 y 18 los responsables en más del 95 % de los casos.

• En cuanto el cáncer de cabeza y cuello, es en la actualidad una patología en alza, probablemente debido a los cambios en las actitudes sexuales de las últimas décadas. Así, desde el año 2015, ya es la patología oncológica relacionada con el VPH más frecuente en países como EE. UU. y parece que el VPH podría tener un papel cada vez más prevalente, mayor incluso que el 20-30 % que se estimaba hasta hace unos años.

• Respecto a las verrugas genitales, en nuestro país se estima una prevalencia global de 182 casos por cada 100 000 personas, con una prevalencia mayor (203 casos) en varones.

 

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

Los VPH son capaces de producir distintas formas clínicas de expresión:

• Verrugas genitales o condilomas acuminados. Casi el 95 % están producidos por los VPH 6 y 11. Conllevan problemas estéticos y psicológicos y unos elevados costes para el sistema sanitario.

• Papilomatosis laríngea recurrente. Frecuencia 4/100 000, existiendo dos formas clínicas: la infantil, de comienzo a los (3-4 años), adquirida durante el parto, en la que aparecen en la laringe y el tracto respiratorio superior papilomas de difícil tratamiento con cirugía complicada y recidivas frecuentes, y la forma adulta, que se transmite por vía sexual y su clínica es más leve.

• Lesiones precancerosas de cuello uterino: neoplasia intraepitelial cervical (CIN 1) o lesión escamosa intraepitelial de bajo riesgo o grado (LSIL), que afecta a menos de 1/3 del grosor epitelial. Desaparece con el tiempo y progresa en muy pocos casos a lesiones de medio o alto grado. No requieren tratamiento.

• Neoplasia intraepitelial de grado medio (CIN 2) o lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)*. Lesiones de cérvix que aparecen tras una infección persistente, aunque a veces pueden aparecer directamente sin pasar por CIN 1. El epitelio está engrosado. Aproximadamente 2/3 requieren tratamiento, aunque a veces pueden regresar.

• Carcinoma in situ (CIN 3) o (HLIL). Todo el epitelio está afectado. Es difícil diferenciar (CIN 3) y carcinoma in situ o adenocarcinoma in situ (AIS). El tratamiento habrá de ser adaptado según cada caso.

• Cáncer de cérvix. El 85 % son de células escamosas, encontrado el VPH 16 con más frecuencia y el 15 % son adenocarcinomas (AIS), predominando los VPH 18, 16 y 45, representando estos tres el 94 % de todos los casos.

• Neoplasias de cabeza y cuello en ambos sexos. El VPH 16 es el más prevalente en estos casos y está implicado en el desarrollo de estos carcinomas de células escamosas. Tiene mejor pronóstico que los tumores no relacionados con el VPH.

• Neoplasias de ano y pene en varones también están relacionados con la infección por VPH, siendo los tipos 6, 11, 16 y 18 los responsables en más del 95 % de los casos.

*.- Esta lesión incluye la lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) con sus dos variantes CIN 2 y CIN 3 (CIN 2+), cambios por displasia moderada o grave (carcinoma in situ). Clasificación de Bethesda.

MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VPH

• Todos se basan en la detección del genoma del VPH y analizan las secuencias de ADN viral. El primero de ellos es el de la “captura de híbridos”, una técnica de amplificación de la señal, con muy buena relación entre la especificidad y sensibilidad.

• PCR (reacción en cadena de polimerasa), con alta sensibilidad; es capaz de detectar hasta un mínimo de 10 copias de ADN viral entre un millón de células. Es el sistema más utilizado para detectar VPH.

• Anticuerpos frente al VPH: poca utilización actualmente y no disponible en muchos laboratorios.

 

5. PREVENCIÓN

• Dentro de las estrategias preventivas frente al VPH, una de las más importantes es la utilización del preservativo, ya que reduce el riesgo de contagio, aunque solo lo evita en el 60-70 % de los casos, dado que la trasmisión puede ocurrir también en zonas no cubiertas por el preservativo o previamente a su colocación.

• La citología mediante Papanicolaou (cribado estandarizado) reduce la morbilidad y la mortalidad por cáncer de cérvix en el 75 % de los casos. La incorporación de la detección de ADN viral en los virus oncogénicos ha optimizado la técnica del cribado. Desafortunadamente, en España el cribado del cáncer cervical es, en su mayoría, oportunista y con estrategias diferentes en función de la comunidad autónoma, no superando el 60 % de cobertura en los últimos 5 años.

• Las vacunas frente al VPH han demostrado una alta eficacia y efectividad en la prevención de la infección por el VPH, así como de las lesiones benignas y premalignas relacionadas con este virus. En nuestro país disponemos ya de datos de efectividad vacunal frente a verrugas genitales con la vacuna tetravalente. Con una cobertura de vacunación del 44 % se observa una disminución de un 50 % de las verrugas genitales en la cohorte de mujeres vacunadas.

• Estas vacunas, tras más de 300 millones de dosis administradas en el mundo, han demostrado ser seguras, con un balance beneficio/riesgo muy favorable, por lo que las principales instituciones sanitarias internacionales continúan apoyando la vacunación sin reticencias. Los datos derivados de las revisiones de los ensayos clínicos concluyen que son vacunas muy seguras en ambos sexos.

• A pesar de que hay menos estudios sobre la epidemiología del VPH en los varones, la evidencia indica claramente que el VPH se asocia con cánceres que afectan a ambos sexos. Los factores de riesgo para la infección (es decir, comportamientos sexuales, juventud, etc.), la prevalencia de la infección genital por VPH y las tasas de diagnóstico de verrugas genitales son comparables entre hombres y mujeres. Por ello, y en términos de equidad, algunos países han incluido ya la vacunación universal de varones adolescentes en sus calendarios sistemáticos.

Para ampliar información, se recomienda la lectura del capítulo sobre la vacuna del papilomavirus humano en el Manual de Vacunas en línea de la AEP [1].

 

6. TRATAMIENTO

• La infección por VPH no se trata. El tratamiento irá dirigido a las lesiones asociadas al VPH. Las opciones de tratamiento para las verrugas genitales y los precursores del cáncer de cérvix, vaginal y vulvar, y en el caso de los varones, cáncer de ano y pene, incluyen diversos enfoques locales que eliminen la lesión, por ejemplo, la crioterapia, la electrocoagulación, el láser o la escisión quirúrgica.

• Las verrugas genitales se tratan también con agentes farmacológicos tópicos. No existe ningún tratamiento específico para evitar la recidiva.

• El tratamiento de elección dependerá de la forma, estructura y alcance de las verrugas y la elección del paciente.

• No hay evidencia de que las vacunas actuales frente al VPH tengan algún efecto terapéutico para la curación de la infección o de la patología relacionada con el VPH.

 

7. BIBLIOGRAFÍA

- Álvarez García FJ, Cilleruelo Ortega MJ, Alvárez Aldeán J, et al, en representación del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2022 [2]. An Pediatr (Barc). 2022;96:59.e1-10

- Bruni L, Saura-Lazaro A, Montoliu A, et al. HPV vaccination introduction worldwide and WHO and UNICEF estimates of national HPV immunization coverage 2010–2019.  Prev Med. 2021;144:106399.

- CAV-AEP. Virus del papiloma humano [3]. Manual de vacunas en línea de la AEP. Madrid: AEP; ene/2022.

- Drolet M, Bénard É, Pérez N, et al. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: Updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019;394:497-509.

- European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance on HPV vaccination in EU countries: focus on boys, people living with HIV and 9-valent HPV vaccine introduction, 2020 [4]. Stockholm: ECDC;2020.

- Harder T, Wichmann O, Klug SJ, et al. Efficacy, effectiveness and safety of vaccination against human papillomavirus in males: A systematic review. BMC Med. 2018;16:110. 

- Navarro-Illana E, López-Lacort M, Navarro-Illana P, et al. Effectiveness of HPV vaccines against genital warts in women from Valencia, Spain. Vaccine. 2017;35:3342-6.

- Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S, et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:300-4.

- Van Dyne EA, Henley SJ, Saraiya M, et al. Trends in human papillomavirus-associated cancers - United States, 1999-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67:918-24.

- World Health Organization (WHO). Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017 [5]. Weekly Epidemiol Record. 2017;92:241-68.