Sarampión (vacuna triple vírica): la dosis administrada entre los 11 y los 12 meses en ciertas circunstancias es válida

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Recomendación del CAV-AEP

La vacuna triple vírica administrada, en circunstancias especiales, entre los 11 y los 12 meses de edad es válida a efectos del calendario vacunal infantil.

• La pauta de vacunación estándar frente al sarampión, rubeola y parotiditis permanece sin cambios: la primera dosis con vacuna triple vírica debe administrarse tan pronto como sea posible tras cumplir 12 meses; la segunda, con vacuna triple o cuádruple vírica, a los 3-4 años.
• Pero si, por circunstancias extraordinarias, se administra entre los 11 y los 12 meses de edad puede considerarse válida a los efectos del cumplimiento del calendario vacunal infantil.

9 de mayo de 2022

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Introducción

En enero de 2022 el CAV-AEP se dirigió al Área de Programas de Vacunación de la Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública (Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, Ministerio de Sanidad) con una propuesta razonada destinada a la Ponencia de Programas y Registros de Vacunaciones (la Ponencia en adelante) y la Comisión de Salud Pública (CSP, Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, CISNS) para modificar el criterio de considerar no válida a efectos del cumplimiento del calendario vacunal la administración de la vacuna triple vírica en lactantes de entre 11 y 12 meses de edad. La propuesta se basaba en las consideraciones expuestas a continuación. 

A finales del mes de abril se ha recibido la respuesta indicando que la Ponencia y la Comisión de Salud Pública del CISNS han aceptado la propuesta, incorporando así el criterio mencionado entre las especificaciones del calendario vacunal para toda la vida.

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Sarampión

Algunos aspectos destacados del sarampión^1,2:

• El sarampión es una enfermedad altamente contagiosa, potencialmente fatal, pero prevenible con una vacuna muy efectiva y segura.
• Los síntomas incluyen fiebre, erupción maculopapular y, al menos, uno de los siguientes: tos, coriza o conjuntivitis, aunque las personas vacunadas pueden tener síntomas más leves o incluso ningún síntoma.
• El diagnóstico de laboratorio se basa en la detección de anticuerpos IgM específicos en suero, gotas de sangre seca o fluido oral, o la detección de ARN viral en frotis faríngeo o nasofaríngeo, orina o fluido oral.
• Las complicaciones pueden afectar a muchos órganos y, a menudo, incluyen otitis media, laringotraqueobronquitis, neumonía, estomatitis y diarrea. Las complicaciones neurológicas son poco comunes, pero graves y pueden ocurrir durante o poco después de la enfermedad aguda (p. ej., encefalomielitis aguda diseminada) o meses o incluso años después (p. ej., encefalitis por cuerpos de inclusión y panencefalitis esclerosante subaguda).
• El manejo del paciente implica principalmente terapia de apoyo, como suplementos de vitamina A, vigilancia y tratamiento de infecciones bacterianas secundarias y rehidratación en caso de diarrea grave.
• No existe una terapia antiviral específica para el sarampión y el control de la enfermedad depende en gran medida de la prevención. Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de una vacuna segura y eficaz, el sarampión sigue siendo endémico en muchos países y causa una morbilidad y mortalidad considerables, especialmente entre los niños en países de escasos recursos.
• El bajo número de casos notificados en 2020 y 2021, después de un resurgimiento mundial del sarampión entre 2017 y 2019, debe interpretarse con cautela debido al efecto de la pandemia de COVID-19 en la vigilancia de la enfermedad.

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Vacunación frente al sarampión

Los calendarios de vacunación infantil (calendario de vacunación a lo largo de toda la vida del CISNS³, los calendarios de las comunidades y ciudades autónomas⁴ y el calendario vacunal del CAV-AEP⁵) contemplan la vacunación frente al sarampión con pauta de dos dosis, la primera a los 12 meses de edad con vacuna triple vírica y la segunda a los 3-4 años de edad con vacuna triple o tetravírica. En España se mantienen coberturas vacunales buenas desde hace más de una década; en 2020, primer año de pandemia, 96,3 % para la primera dosis (cohorte de 2018), aunque solo 93,9 % para la segunda (cohorte de 2015)⁶.

En algunos países europeos, la primera dosis se administra antes de los 12 meses de edad⁷: Alemania (11-14 meses), Austria (10-13 meses), Eslovenia (11-18 meses) y Suiza (9 meses)⁸. En el resto, la primera dosis se administra entre los 12 y 18 meses. En Reino Unido⁹, se aplica a los 12 meses, y en Canadá¹⁰ y EE. UU.¹¹ a los 12-15 meses. 

Aparte del debate, en el plano académico, sobre la necesidad de adelantar o no la primera dosis frente al sarampión, en la práctica vacunal son relativamente frecuentes las dudas referidas a tres situaciones: 1) la administración por error de la primera dosis de vacuna triple vírica poco antes de cumplir los 12 meses y la contabilización de dicha dosis; 2) la adaptación del calendario de niños procedentes de países donde administran la primera dosis antes de los 12 meses; y 3) la necesidad de administrar una dosis de vacuna triple vírica en lactantes de menos de 12 meses de edad que van a emprender un viaje internacional con estancia en países con alto riesgo de transmisión de sarampión.

Mientras que la mayoría de los países que administran la primera dosis una vez cumplidos los 12 meses, se decantan por no contabilizar cualquier dosis puesta antes de la edad citada (como en España, hasta ahora¹²), algún otro, como Australia¹³, admiten como válida la primera dosis administrada entre los 11 y 12 meses de edad. La OMS, en su position paper de 2017¹⁴, indica que las vacunas administradas antes de los 9 meses de edad no deben ser contabilizadas a los efectos de la inmunización del sarampión.

En España la recomendación actual de los servicios de salud y de este comité, hasta ahora, es que cualquier dosis de esta vacuna administrada antes de cumplir los 12 meses no debe ser contabilizada a los efectos del calendario vacunal, y se deben administrar dos dosis de dicha vacuna una vez cumplidos los 12 meses, con el intervalo mínimo entre dosis de un mes. La razón aducida ha sido que la persistencia de los anticuerpos antisarampión recibidos de la madre a través de la placenta en los últimos meses de la gestación, especialmente en madres que habían pasado la infección natural, podría comprometer la respuesta inmunológica a la vacunación del lactante menor de un año con la vacuna triple vírica.

Sin duda, el argumento expuesto ha quedado superado y no puede mantenerse en la actualidad. Después de numerosos años con elevadas coberturas vacunales en nuestro entorno, la gran mayoría de las mujeres en edad fértil están vacunadas y, como consecuencia de la vacunación infantil sistemática, la incidencia de la infección natural se ha reducido de forma muy importante. Además, se ha comprobado, mediante estudios propios¹⁵ y de otros países de nuestro entorno^16-20, que la persistencia de anticuerpos antisarampión en el suero de los lactantes nacidos de madres vacunadas es menor que en los hijos de madres que han pasado la enfermedad natural, antes de la extensión de la vacunación. De este hecho se derivan dos consecuencias: por una parte, reconocer que los lactantes tienen una mayor susceptibilidad al sarampión antes de iniciar la vacunación, y, por la otra, que habría un menor riesgo de interferencia sobre la inmunogenicidad de la vacuna atenuada administrada en el segundo semestre del primer año de vida. Y, efectivamente, varios estudios han demostrado que la vacunación entre los 6 y 12 meses de edad es suficientemente inmunógena y segura^21-23 en nuestro medio.

Por lo tanto, para asegurar la protección insuficiente de los lactantes antes de cumplir los 12 meses se podría valorar la necesidad de un adelanto de la primera dosis del calendario. Este es un debate abierto desde hace algunos años en países que mantienen una elevada cobertura vacunal²⁴ porque es una medida que, si bien podría cubrir la brecha mencionada, también podría tener inconvenientes.

En España desde 1996 la primera dosis se administraba en el periodo de 12-15 meses de edad (ver imagen adjunta). En 2012 se fijó en los 12 meses por las mismas razones que, ahora, empujan a evaluar un nuevo adelanto en esta vacunación. Sin embargo, desde entonces se ha comprobado a través de los estudios poblacionales de seroprevalencia que, con el transcurso de los años, hay un descenso progresivo de la proporción de seropositivos en adultos jóvenes, comprometiendo, de esta forma, la protección vacunal a largo plazo^22,23,25,26. Esta circunstancia obliga a enmarcar el debate de la edad de la primera dosis en otro más amplio cuyo objetivo sea el de evaluar la estrategia global de mantenimiento del estatus de eliminación del sarampión, cubriendo también la mayor susceptibilidad de los extremos de la línea de edad, desde los lactantes hasta la edad avanzada, pasando por la edad media de la vida, período en el que se concentra actualmente la mayor susceptibilidad.

El último estudio español de seroprevalencia, publicado por el Ministerio de Sanidad en enero de 2021 y correspondiente a muestras poblacionales obtenidas en 2017-2018 en personas de 2-80 años de edad (2-49 años en el caso del sarampión)²⁷, muestra un descenso de la población con títulos de anticuerpos protectores a partir del grupo de edad de 10-15 años hasta los 30-39 años (cohortes nacidas entre 1978 y 2002), siendo más pronunciado en el grupo de 20-29 años de edad (nacidos entre 1988 y 1997), que puede deberse a la pérdida de protección serológica a medida que pasa el tiempo desde la vacunación con la segunda dosis de vacuna triple vírica (3-4 años de edad), posiblemente por la ausencia de contactos con el virus salvaje²⁸.

En 2019, con datos del Centro Nacional de Epidemiología (CNE)²⁹, en España se confirmaron 287 casos de sarampión: de ellos el 39,7 % en personas ≥20 años de edad, y el 11,1 % (n=32) en las de <12 meses de edad, siendo este último grupo de edad el que mayor tasa de incidencia presenta (8,97/100 000). En 2020, según la misma fuente³⁰, fueron 90 casos confirmados, de ellos solo 7 (7,8 %) en menores de 12 meses, y la gran mayoría en adultos no vacunados y en el primer trimestre del año. En este informe ya se advierte de la distorsión de la pandemia del SARS-CoV-2 que irrumpió al comienzo del año.

En el momento actual, mayo de 2022, dominado aún por los efectos a todos los niveles de la pandemia de covid causada por el SARS-CoV-2, tanto la incidencia del sarampión como las coberturas vacunales no han quedado fuera de su poder transformador. Hemos asistido a una extraordinaria reducción de la detección de nuevos casos³¹ (aunque las cifras pueden subestimar la realidad, por la distorsión de las funciones de sospecha y detección de casos en el nivel asistencial y del funcionamiento de la cadena de vigilancia epidemiológica) y una reducción de las coberturas vacunales en los primeros meses de 2020³² que se han recuperado en parte finalmente en nuestro medio⁶. En 2020, el Centro Nacional de Epidemiología registró un total de 90 casos³⁰, en 2021 solo dos³³ y en 2022 hasta el momento ninguno³⁴, llevando al extremo la tendencia señalada a mediados de 2020³¹. 

A nivel global, los efectos de la pandemia son extraordinarios, comprometiendo la salud de millones de niños, por la demora o suspensión de las vacunaciones, y con ello, los objetivos marcados en las estrategias de eliminación y erradicación del sarampión en el mundo³⁵. En los primeros dos meses de 2022 se ha advertido del aumento de los casos del 79 % respecto a 2021 a nivel global, lo que señala un cambio de tendencia una vez que la relajación de las medidas de restricción social impuestas por la pandemia deja al descubierto la mayor vulnerabilidad de amplias poblaciones³⁶.

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Respuesta de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones y la Comisión de Salud Pública del CISNS a la propuesta del CAV-AEP

El 29 de abril de 2022 las responsables del Área de Programas de Vacunación de la Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública (Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, Ministerio de Sanidad) han comunicado que tanto la Ponencia como la CSP han aprobado la propuesta del CAV-AEP, siendo la redacción final del acuerdo tal como se muestra a continuación.

El CAV-AEP se congratula de la oportunidad de colaboración con la Ponencia y la CSP, del debate técnico y del acuerdo final. 

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Recomendación del CAV-AEP (4 de mayo de 2022)

[9]Teniendo en cuenta los argumentos expuestos y la aprobación de la Ponencia y la CSP del CISNS, puede llevarse a cabo un cambio en la recomendación actual, en el siguiente sentido.

Cuando se ha administrado una dosis de vacuna triple vírica entre los 11 y los 12 meses de edad, en circunstancias especiales (bien de forma inadvertida -por error-, por proceder de un país donde la primera dosis se administra a los 11 meses o bien por la proximidad de un viaje a un país con circulación activa del sarampión), puede contabilizarse dicha dosis como válida a los efectos del calendario vacunal estándar.

• La vacuna del sarampión (triple vírica) puede administrarse en situaciones extraordinarias (por ej. viajes a países endémicos o con elevado riesgo de exposición), atendiendo a las recomendaciones de los servicios de salud pública, a partir de los 6 meses de edad. Cuando se administra entre los 6 y los 10 meses (hasta el día anterior a cumplir los 11 meses), no debe contabilizarse a los efectos del calendario vacunal, y se deben administrar dos dosis siguiendo la pauta habitual a partir de los 12 meses.
• Cuando se administra la vacuna triple vírica una vez cumplidos los 11 meses de edad y antes de cumplir los 12 meses, debe considerarse válida y contabilizarse dicha dosis a los efectos del calendario vacunal, siguiendo después con la segunda dosis a los 3-4 años de edad. 

Debe recordarse, sin embargo, que se mantiene la recomendación de que la primera dosis de vacuna triple vírica se administre de forma rutinaria tan pronto como sea posible una vez cumplidos los 12 meses de edad ^3,5.

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[10]Referencias bibliográficas

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