Vista creada el 26/09/2018 a las 16:19 h

40. Tuberculosis. BCG

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en agosto de 2018

Capítulo 40 - Tuberculosis. BCG

 

  1. Puntos clave [1]
  2. Introducción [2]
  3. Epidemiología de la enfermedad [3]
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación [4]
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad [5]
  6. Vías de administración [6]
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación [7]
  8. Administración con otras vacunas y otros productos [8]
  9. Efectos adversos [9]
  10. Precauciones y contraindicaciones [10]
  11. Nuevas vacunas en investigación [11]
  12. Observaciones [12]
  13. Bibliografía [13]
  14. Enlaces de Interés [14]
  15. Tablas y figuras indluidas en el capítulo:

Tabla 40.1. Eficacia estimada de la BCG frente a la tuberculosis en la edad pediátrica [15]
Figura 40.1. Tuberculosis por comunidades autónomas en España, 2015. Tasas de incidencia [16]
Figura 40.2. Tuberculosis en la Región Europea 2016. Tasa de incidencia estimada por 100 000 habitantes [17]
Figura 40.3. Política de vacunación con BCG en los diferentes países [18]


 

Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Tuberculosis. BCG. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ago/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-40

[19]

1. Puntos clave

  • La tuberculosis (TB) es uno de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, aunque la incidencia es difícil de conocer con precisión, dado que la mayoría de los casos se producen en el tercer mundo.
  • En España, ateniéndonos a los casos declarados a través del sistema EDO, las tasas de TB respiratoria en los últimos 20 años se sitúan entre 10 y 25 casos por 100 000 al año.
  • La vacuna BCG está compuesta de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis. La única vacuna disponible en España (Vacuna BCG, de Pfizer) proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guérin. Es de uso intradérmico, liofilizada a una concentración de 1 mg/ml (equivalente a 2-8 millones de bacilos viables). Única presentación de 1 ml. Está contraindicada en inmunodeprimidos.
  • La BCG se administra estrictamente por vía intradérmica en la cara externa superior del brazo (en la región superior de la inserción distal del músculo deltoides) y en la cara externa del muslo (a la altura del trocánter mayor).
  • Actualmente, esta vacuna no se incluye en ningún calendario sistemático de ninguna comunidad autónoma en España, ya que el País Vasco la retiró del calendario de vacunación rutinario en enero de 2013.
  • La vacuna ha demostrado una adecuada efectividad en la prevención de meningitis y enfermedad tuberculosa diseminada en lactantes y niños pequeños, y forma parte del calendario de vacunación de países en vías de desarrollo. No ayuda a prevenir formas pulmonares.
  • Existen numerosas líneas de investigación para conseguir vacunas más eficaces frente a la TB.
  • La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el diagnóstico rápido precoz junto al tratamiento correcto de los casos bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión, el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas. El objetivo de todos los programas es identificar y tratar las fuentes de infección para impedir la transmisión.

[19]

2. Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias. El agente etiológico más frecuente es Mycobacterium tuberculosis, bacilo aeróbico, ácido alcohol resistente, descubierto por Koch en 1882. Otras micobacterias (atípicas) producen un cuadro clínico similar y pueden ser importantes agentes etiológicos en el caso de pacientes con inmunodepresión, especialmente pacientes con infección por el VIH. La enfermedad se expresa en diferentes formas clínicas, que incluyen afectación pulmonar, del sistema nervioso, del riñón, del aparato digestivo o del hueso e incluso infección diseminada. La mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa en pediatría son de localización pulmonar, representando las formas extrapulmonares (renal, ósea, meníngea, etc.) el 15 % del total. En los niños, la enfermedad tuberculosa pulmonar se presenta en la mayoría de las ocasiones de forma oligosintomática.

[19]

3. Epidemiología de la enfermedad

La TB es una enfermedad de transmisión aérea a partir de bacilos existentes en las gotitas suspendidas en el aire y que emiten los enfermos con TB pulmonar o laríngea al toser o estornudar. El periodo de transmisibilidad es variable, mientras persistan bacilos viables en el esputo del enfermo. El periodo de incubación, desde la infección hasta la aparición de la lesión primaria (positivización tuberculínica), es de 2 a 10 semanas y, sin embargo, el tiempo entre la infección y el desarrollo de la enfermedad puede ser de meses o años. El riesgo de padecer la enfermedad es mayor en los primeros 6-12 meses siguientes a la infección, especialmente en niños de corta edad.

En España los últimos resultados publicados de la Red de Vigilancia Epidemiológica son de 2015: se declararon 4972 casos de tuberculosis de todas las localizaciones (tasa global de 10,7 casos/100 000 habitantes).

Del total de casos, 3986 fueron de tuberculosis respiratoria (tasa de incidencia de 8,6 casos/100 000 habitantes), lo que supone un descenso del 4 % en la incidencia respecto al año anterior. Esta disminución ya se venía observando desde años anteriores.

En cuanto a la meningitis tuberculosa se declararon 59 casos en 2015, que supone una tasa de 0,13 casos /100 000 habitantes; desde el año 2007 las tasas se han mantenido entre 0,2 y 0,23 casos/100 000 habitantes y a partir de 2013 se observa un notable descenso de esta forma clínica.

La tasa para tuberculosis de otras localizaciones fue de 1,99 casos/100 000 habitantes, con también una tendencia descendente en los últimos años.

En 2015, en la TB respiratoria y por grupos de edad, la mayor incidencia en hombres se da en los de edad avanzada, mientras que en mujeres el grupo de 25-34 años es el de mayor incidencia. En niños de 0 a 4 años, la incidencia es de alrededor del 6 %, de 5 a 14 años del 3 % y en adolescentes de 15 a 20 años del 5 %.

En la meningitis tuberculosa la tasa de incidencia más alta se encuentra en los menores de 5 años.

Las tasas de incidencia presentan diferencias significativas en las diferentes CC. AA., como puede observarse en la figura 40.1, oscilando entre 5,01 casos/100 000 habitantes en Castilla-La Mancha hasta 16,07/100 000 habitantes en Galicia y 16,57 casos/100 000 habitantes en Melilla.

Figura 40.1. Tuberculosis por comunidades autónomas en España, 2015. Tasas de incidencia.

Fuente: Enfermedades de Declaración obligatoria (EDO).

Dentro de los países de la Unión Europea y Área Económica Europea (UE//AEE), España presentaba en el año 2016 una tasa de incidencia de todas las localizaciones de tuberculosis ligeramente inferior a la media de la UE (10 casos por 100 000 habitantes frente a 12,3), existiendo grandes diferencias entre los distintos países (Rumanía fue el país con la incidencia más elevada, 74 casos/100 000, mientras que otros países como Portugal, Reino Unido, Italia y Finlandia presentaron tasas de 20, 9,9, 7,1 y 4,7, respectivamente). (Figura 40.2).

En los países de la Unión Europea se ha producido un descenso de la incidencia en los últimos años, con una disminución de la incidencia anual del 4,3 % desde el año 2007.

Figura 40.2. Tuberculosis en la Región Europea 2016. Tasa de incidencia estimada por 100 000 habitantes.

Fuente: ECDC. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, 2018. (Datos de 2016).

[19]

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

La vacuna BCG fue descubierta en el año 1921 por Albert Calmette y Camile Guérin, de cuyas iniciales toma el nombre (BCG = bacilo de Calmette-Guérin). Se trata de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis. La única vacuna autorizada en España (Vacuna BCG, de Pfizer), actualmente no disponible por problemas de suministro. Contiene bacilos derivados de una cepa que proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guérin. Es de uso intradérmico, liofilizada a una concentración de 1 mg/ml (equivalente a 2-8 millones de bacilos viables). Cada 1 ml de vacuna reconstituida contiene 0,75 mg de Mycobacterium bovis (BCG), Cepa Danesa 1331, viva atenuada, con 2-8 x106 UFC. Entre los excipientes presenta: Glutamato de sodio, sulfato de magnesio heptahidrato, hidrogenofosfato de potasio, ácido cítrico monohidrato, L-asparagina monohidrato, citrato de hierro y amonio, glicerol 85 %, y agua.

Presentación y reconstitución

Existe una sola presentación de un 1 ml (vacuna reconstituida), correspondiente a 10 dosis para adultos y niños mayores de 1 año (0,1 ml) o a 20 dosis para niños menores de 1 año (0,05 ml). Para la reconstitución, se debe utilizar únicamente el disolvente suministrado con la vacuna BCG. Conservar en nevera (entre +2 °C y +8 °C) con los viales dentro del embalaje para protegerlos de la luz.

[19]

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

No hay ninguna vacuna tan ampliamente utilizada ni tan polémica como la BCG. La eficacia y la efectividad de la vacunación con BCG contra la TB varía considerablemente según los estudios y las poblaciones. La mayoría de los estudios han demostrado que las vacunas de BCG producen un grado más alto de protección contra formas graves de TB, tales como meningitis y TB diseminada, que contra las formas moderadas de la enfermedad. La eficacia de la vacunación neonatal de BCG disminuye con la edad. La BCG proporciona una protección global del 50 % frente a la enfermedad tuberculosa y, en especial, previene frente a la meningitis tuberculosa y las formas diseminadas durante la edad infantil (tabla 40.1). La mayoría de las evidencias sugieren que la eficacia persiste tras 10 años de la vacunación, habiéndose descrito hasta 80 años.

Tabla 40.1. Eficacia estimada de la BCG frente a la tuberculosis en la edad pediátrica.

Clasificación de los casos Eficacia % IC 95 % (*)
Casos de TB (ensayo clínico) 74,2 (61,6-82,6)
Casos de TB (caso-control) 52,4 (37,9-63,6)
Muertes 64,8 (11,8-86,0)
Casos confirmados por laboratorio 82,6 (58,2-92,8)
Meningitis TB 64,4 (30,0-82,0)
TB diseminada 78,0 (58,1-88,3)

(*) Intervalo de confianza del 95%

Las personas vacunadas desarrollan una respuesta inmunitaria entre 8 y 14 semanas después de la vacunación, que se pone de manifiesto con la positivización de la prueba tuberculínica (PPD). La vacunación con BCG es altamente coste-efectiva contra la tuberculosis grave en niños y debería ser reservada para países con alta incidencia de tuberculosis como actitud complementaria a la quimioprofilaxis primaria y secundaria, según las indicaciones estándar.

[19]

6. Vías de administración

La BCG se administra estrictamente por vía intradérmica, habitualmente en la cara externa superior del brazo (en la región superior de la inserción distal del músculo deltoides) o en la cara externa del muslo (a la altura del trocánter mayor). El brazo debe encontrarse en un ángulo de 45° con el cuerpo. Es costumbre administrar la vacuna en el brazo izquierdo de manera sistemática.

La dosis es de 0,1 ml en niños mayores de 1 año de edad; en los menores de 1 año, la mitad de la dosis (0,05 ml). El lugar donde va a aplicarse la inyección debe estar limpio y seco. Si se utiliza un antiséptico (por ejemplo, alcohol) para limpiar la piel, hay que dejar que se evapore completamente antes de la inyección. La vacuna BCG debe administrase con una jeringa de 1 ml graduada en centésimas de ml (1/100 ml) equipada con una aguja de bisel corto de calibre 25-26 G. No deben utilizarse para la administración de esta vacuna inyectores a presión ni dispositivos de punción múltiple.

La BCG debe ser administrada por personal entrenado en la técnica intradérmica. Debe estirarse la piel entre el dedo índice y pulgar. La aguja debe estar casi paralela a la superficie de la piel e insertarse lentamente (con el bisel hacia arriba), aproximadamente 2 mm en la capa superficial de la dermis. La aguja debe ser visible a través de la epidermis durante la inserción. La inyección debe realizarse lentamente. Si la administración es correcta, aparecerá una pápula en el punto de inyección. Se recomienda no cubrir el punto de inyección para facilitar la cicatrización.

[19]

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

La conferencia de consenso realizada en España en el año 1991 recomendó abandonar la vacunación BCG. En la actualidad, ninguna comunidad de España la mantiene en el calendario sistemático, siendo el País Vasco la última en retirarla en enero de 2013.

El International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) ha sugerido una serie de criterios conforme a los cuales puede ser razonable para un país pasar de una política de vacunación sistemática con BCG a la vacunación selectiva de grupos de alto riesgo. La IUATLD recomienda que se suspenda la BCG sistemática solo si:

  • Existe un sistema de notificación eficaz y la tasa media anual de notificación de tuberculosis pulmonar bacilífera es <5 por 100.000.
  • La tasa media anual de notificación de meningitis tuberculosa en <5 años es <1 por 10 millones de habitantes en los últimos 5 años.
  • El riesgo anual de infección tuberculosa es <0,1 %.

Existe prácticamente unanimidad en considerar indicación estricta de la vacunación con BCG en:

  • Recién nacidos en zonas o grupos de riesgo con riesgo anual de infección >0,1 
  • Niños PPD negativos con exposición a pacientes bacilíferos con mal cumplimiento o rechazo del tratamiento o en los que el tratamiento no consigue la negativización del esputo (bacilíferos irreductibles).
  • Niños PPD negativos que se desplacen a residir en países de alta endemia tuberculosa, en especial donde los programas de control y el acceso a un tratamiento adecuado no es posible y donde la prevalencia de TB multirresistente es alta.

Actualmente hay 153 países en los que se recomienda la vacunación universal, y en otros se recomienda solo en grupos de riesgo. (Figura 40.3).

Figura 40.3. Política de vacunación con BCG en los diferentes países.

A: País con programa universal de vacunación
B: País en el que ya no existe programa de vacunación universal
C: País con recomendación de vacuna BCG en grupos de riesgo
Fuente: The BCG World Atlas. 2.ª edición. http://www.bcgatlas.org/index.php

La OMS ha publicado, en febrero de 2018, su posicionamiento y recomendaciones de uso de la vacuna BCG. Este documento sustituye a los documentos previos, de 2004 y 2007, sobre el uso de la BCG en la prevención de la tuberculosis (TB) y amplía su ámbito, incluyendo también a la prevención de otras infecciones por micobacterias no tuberculosas, como la lepra (M. leprae) y la úlcera de Buruli (M. ulcerans). 

RECOMENDACIONES DE USO:

  • Recomendada en regiones con alta incidencia de TB o elevado impacto de la lepra o de la úlcera de Buruli.
  • Los países con baja incidencia pueden seleccionar para vacunar a los recién nacidos con riesgo elevado.
  • Los países con incidencia elevada, pero en descenso, pueden valorar pasar de la vacunación universal a la vacunación de grupos seleccionados.
  • Pauta: una única dosis al nacimiento o en la primera ocasión que sea posible. 
  • Coadministración segura con las demás vacunas del recién nacido o lactante.
  • No son necesarias dosis de refuerzo. La revacunación no está recomendada incluso en individuos tuberculina/IGRA negativos.

VACUNACIÓN DE POBLACIONES ESPECIALES

  • Recomendada en la edad escolar, en individuos tuberculina/IGRA negativos que llegan o van a zonas de alta incidencia.
  • Recomendada en edades posteriores si hay exposición ocupacional.
  • Gestantes: no recomendada.
  • Inmunocomprometidos: contraindicada.
  • Lactantes expuestos intraútero o a través de la lactancia materna a tratamientos inmunosupresores: contraindicada.
  • Niños con infección por VIH: contraindicada (salvo personas de cualquier edad en tratamiento con antirretrovirales, estables clínicamente, que sí podrían vacunarse).
  • Neonatos de madres con estatus del VIH desconocido, deben ser vacunados.
  • Neonatos con estatus VIH desconocido de madres VIH+, deben vacunarse si no hay indicios clínicos de infección por el VIH, independientemente de si la madre recibe tratamiento antirretroviral.
  • Neonatos con infección VIH, la vacuna debe demorarse hasta que reciba tratamiento antirretroviral y esté clínicamente estable.
  • Neonatos de madre con TB pulmonar: vacunación si está asintomático, no hay evidencia inmunológica de TB y VIH-negativo.

[19]

8. Administración con otras vacunas y otros productos

La asociación de la BCG con otras vacunas no aumenta la reactogenicidad y se desarrolla una inmunidad comparable a la que se obtiene con su aplicación aislada, siempre y cuando el lugar de aplicación sea diferente al de las otras vacunas, cosa fácil por otra parte, dado lo diferente de la técnica de aplicación de la BCG (vía intradérmica) en relación al resto de las vacunas. Puede ser administrada al mismo tiempo que las vacunas atenuadas, incluyendo vacunas combinadas contra sarampión, rubeola y paperas.Si no es así, deben separarse por, al menos, 4 semanas de intervalo.

En el caso de administración de vacunas inactivadas bacterianas, se debe evitar la administración de la vacuna BCG en los 7 días anteriores o los 10 días posteriores.

Debido al riesgo de linfadenitis regional, se recomienda no usar el mismo brazo en el que se ha aplicado la BCG para la administración de otras vacunas durante un periodo de 3 meses. No se debe administrar la vacuna a pacientes que hayan sido tratados con antibióticos en los últimos 30 días.

[19]

9. Efectos adversos

En general, esta vacunación no suele causar fiebre o malestar. Algunas semanas después de la vacunación (2-6 semanas) se desarrolla una pequeña pápula que va aumentando de tamaño y puede ulcerarse unas semanas más tarde, y además presentar engrosamiento de los nódulos linfáticos, cervicales o axilares (adenopatía satélite). La pápula persiste durante 2-3 meses y deja una cicatriz permanente. Esta reacción no requiere tratamiento. Esta lesión cura espontáneamente con formación de una pequeña costra.

La reactogenicidad de la vacuna BCG depende en gran medida de la cepa vacunal que se utilice y de la técnica de administración empleada. Con una cepa y una técnica adecuadas, además de una correcta selección de susceptibles, la seguridad está ampliamente demostrada después de más de tres mil millones de dosis administradas desde 1921.

La complicación de carácter leve/moderado más frecuente es la presencia de una adenopatía regional ipsilateral, con o sin supuración (adenitis supurativa en el 4 % de recién nacidos y 0,3 % en niños mayores). Las reacciones locales en el punto de inoculación de mayor importancia, como úlceras y abscesos, son fundamentalmente causadas por una técnica no adecuada en cuanto a condiciones asépticas o, más frecuentemente, debido a la inyección no estrictamente intradérmica (subcutánea o intramuscular) o por la vacunación de individuos previamente infectados.

Se han descrito las siguientes reacciones locales con la siguiente frecuencia: absceso (menos del 0,01 %), dolor (menos del 95·%), eritema (menos del 95 %), linfadenopatía (1-2 %; más frecuente en <2 años), necrosis/ulceración (ulceración con drenaje: 75 %), nódulo/pápula (más del 95 %, a 10-14 días posvacunación), pústulas (95 ; posible costra pasadas las 6 semanas), queloide (2-4 %; más si hay escarificación), tumefacción (menos del 95 %).

En cuanto a las reacciones sistémicas, se han comunicado con la siguiente frecuencia: anorexia (<5 %), artralgias/mialgias (<5·%), erupción cutánea, fatiga/astenia (<5 %), fiebre (<1 %), infección vacunal Riesgo de infección diseminada (“BCGitis”): 1,56-4.29 casos/millón, hasta 1 % en niños con infección por VIH.

[19]

10. Precauciones y contraindicaciones

Contraindicaciones de la vacuna BCG

La vacuna BCG no debe administrarse en los siguientes casos:

Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Casos en los que la respuesta inmune esté disminuida por la acción de ciertos medicamentos (corticoesteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos) o la radiación. En pacientes con infección por VIH, incluyendo niños nacidos de madres seropositivas. En estos pacientes se potencia el efecto de la vacuna BCG, siendo posible una infección generalizada. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, en áreas donde el riesgo de contraer tuberculosis y VIH es alto, la vacunación con BCG de individuos VIH-positivos asintomáticos puede ser conveniente.

  • Personas con PPD positiva o enfermedad tuberculosa.
  • Aunque el embarazo no constituye una contraindicación estricta, se debe valorar individualmente el riesgo de infección, especialmente en el primer trimestre. Si es posible debe posponerse la vacunación hasta después del parto.
  • Hipersensibilidad grave a la BCG o a cualquiera de sus componentes.
  • Si no se ha realizado previamente la prueba de la tuberculina (salvo los recién nacidos) o si ésta ha dado positiva.
  • Pacientes quemados.
  • Niños con malnutrición del tipo kwashiorkor.
  • Tuberculosis, o cualquier otra enfermedad infecciosa activa o durante su convalecencia.
  • Recién nacidos prematuros de menos de 2,5 kg de peso.
  • Angiopatías o hemopatías graves.
  • Procesos oncológicos (ej.: linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin u otros tumores del sistema retículo-endotelial).
  • Pacientes que están recibiendo tratamiento antituberculoso.

La vacunación debe posponerse en personas con fiebre, o en caso de patologías cutáneas generalizadas. Aunque el eccema no es una contraindicación, la zona de inyección debe estar libre de lesiones.

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO

Se debe realizar una prueba de la tuberculina previa a la vacunación con BCG (salvo en recién nacidos). Las personas identificadas como positivas a la prueba de la tuberculina no deben vacunarse, ya que la administración de la vacuna les podría provocar una reacción local grave.

Aunque las reacciones anafilácticas son raras, durante la vacunación se debe contar con las medidas necesarias para su manejo y tratamiento. Siempre que sea posible, deberá observarse al paciente en cuanto a síntomas de reacción alérgica hasta 15-30 minutos después de haber recibido la vacuna.

La inyección profunda incrementa el riesgo de linfadenitis y de formación de abscesos.

En caso de sobredosis, sobre todo en niños pequeños, puede presentarse una linfadenitis supurativa benigna que se cura de forma lenta y espontánea. En casos excepcionales puede desarrollarse una infección generalizada por la vacuna BCG.

[19]

11. Nuevas vacunas en investigación

  • Vacunas de subunidades: utilizando antígenos seleccionados por la respuesta en personas enfermas o antígenos recombinantes.
  • Vacunas utilizando otros virus: virus de la vacuna de la varicela modificado por inserción de Ag85A.
  • Vacunas vivas:
  • BCG recombinante, sobre-expresando Ag85B.
  • BCG recombinante: introduciendo una región (RD1) del M. tuberculosis ausente en la BCG.
  • BCG recombinante: introduciendo un gen de L. monocytogenes para mejorar la inmunidad celular.
  • M. tuberculosis atenuado: mutación atenuada por la eliminación del gen regulador de los genes que determinan la virulencia.

[19]

12. Observaciones

La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el diagnóstico rápido precoz junto al tratamiento correcto de los casos bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión, el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas. El objetivo, por tanto, de todos los programas es identificar y tratar las fuentes de infección para impedir la transmisión.

La vacunación de contactos no está indicada, salvo en niños PPD negativos con exposición a pacientes bacilíferos irreductibles (ver indicaciones).

La actual vacuna BCG es relativamente eficaz y es la vacuna más utilizada en el mundo en la actualidad, pero es insuficiente para afrontar el control mundial de la TB, por lo que el camino de la investigación se ha orientado fundamentalmente a mejorar la vacuna existente y a identificar nuevas vacunas más eficaces y seguras.

[19]

13. Bibliografía

  1. Abubakar I, Pimpin L, Ariti C, Beynon R, Mangtani P, Sterne JA, et al. Systematic review and meta-analysis of the current evidence on the duration of protection by bacillus Calmette-Guérin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess. 2013;17:1-372, v-vi. doi: 10.3310/hta17370.
  2. Donald PR, Marais BJ, Barry CE. Age and the epidemiology and pathogenesis of tuberculosis. Lancet 2010;375:1852-4.
  3. European Centre for Disease Prevention and Control.Tuberculosis situation in the EU/EEA, 2018 - 2016 data. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/tuberculosis-situation-eueea-2018-2016-data [20]
  4. Fordham C. BCG vaccination. UpToDate 2018. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/bcg-vaccination [21]
  5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Año 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_473_Tuberculosis_AIAQS_compl.pdf [22]
  6. Instituto de salud Carlos III. Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual año 2015. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnic... [23]
  7. Mangtani P, Abubakar I, Ariti C, Beynon R, Pimpin L, Fine PE, et al. Protection by BCG against tuberculosis: a systematic review of randomised controlled trials. Clin Infect Dis. 2014;58:470-80.
  8. Principi N, Esposito S. The present and future of tuberculosis vaccinations. Tuberculosis. 2015;95:6-13.
  9. Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;349:g4643.
  10. The BCG World Atlas. 2.ª edición. Disponible en: http://www.bcgatlas.org/ [24]
  11. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ [25]
  12. World Health Organization. BCG vaccines: WHO position paper – February 2018. Wkly Epidemiol Rec. 2018 Feb 23;93(8):73-96. Disponible en: http://www.who.int/wer/2018/wer9308/en/ [26]

[19]

14. Enlaces de Interés

 

-oOo-