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40. Tuberculosis. BCG

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en febrero de 2015

Capítulo 40 - Tuberculosis. BCG

 

  1. Puntos clave [1]
  2. Introducción [2]
  3. Epidemiología de la enfermedad [3]
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación [4]
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad [5]
  6. Vías de administración [6]
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación [7]
  8. Administración con otras vacunas y otros productos [8]
  9. Efectos adversos [9]
  10. Precauciones y contraindicaciones [10]
  11. Nuevas vacunas en investigación [11]
  12. Observaciones [12]
  13. Bibliografía [13]
  14. Enlaces de Interés [14]

 

1. Puntos clave

  • La tuberculosis (TB) es uno de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, aunque la incidencia es difícil de conocer con precisión, dado que la mayoría de los casos se producen en el tercer mundo.
  • En España, ateniéndonos a los casos declarados a través del sistema EDO, las tasas de TB respiratoria en los últimos 20 años se sitúan entre 10 y 25 casos por 100 000 al año.
  • La vacuna BCG está compuesta de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis. La única vacuna disponible en España (Vacuna BCG®, de Pfizer) proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guérin. Es de uso intradérmico, liofilizada a una concentración de 1 mg/ml (equivalente a 2-8 millones de bacilos viables). Única presentación de 1 ml. Está contraindicada en inmunodeprimidos.
  • La BCG se administra estrictamente por vía intradérmica en la cara externa superior del brazo (en la región superior de la inserción distal del músculo deltoides) y en la cara externa del muslo (a la altura del trocánter mayor).
  • Actualmente, esta vacuna no se incluye en ningún calendario sistemático de ninguna comunidad autónoma en España, ya que el País Vasco la retiró del calendario de vacunación rutinario en enero de 2013.
  • La vacuna ha demostrado una adecuada efectividad en la prevención de meningitis y enfermedad tuberculosa diseminada en lactantes y niños pequeños, y forma parte del calendario de vacunación de países en vías de desarrollo. No ayuda a prevenir formas pulmonares.
  • Existen numerosas líneas de investigación para conseguir vacunas más eficaces frente a la TB.
  • La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el diagnóstico rápido precoz junto al tratamiento correcto de los casos bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión, el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas. El objetivo de todos los programas es identificar y tratar las fuentes de infección para impedir la transmisión.

 

2. Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias. El agente etiológico más frecuente es Mycobacterium tuberculosis, bacilo aeróbico, ácido alcohol resistente, descubierto por Koch en 1882. Otras micobacterias (atípicas) producen un cuadro clínico similar y pueden ser importantes agentes etiológicos en el caso de pacientes con inmunodepresión, especialmente pacientes con infección por el VIH. La enfermedad se expresa en diferentes formas clínicas, que incluyen afectación pulmonar, del sistema nervioso, del riñón o del hueso e incluso infección diseminada. La mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa en pediatría son de localización pulmonar, representando las formas extrapulmonares (renal, ósea, meníngea, etc.) el 15 % del total. En los niños, la enfermedad tuberculosa pulmonar se presenta en la mayoría de las ocasiones de forma oligosintomática.

 

3. Epidemiología de la enfermedad

La TB es una enfermedad de transmisión aérea a partir de bacilos existentes en las gotitas suspendidas en el aire y que emiten los enfermos con TB pulmonar o laríngea al toser o estornudar. El periodo de trasmisibilidad es variable, mientras persistan bacilos viables en el esputo del enfermo. El periodo de incubación, desde la infección hasta la aparición de la lesión primaria (positivización tuberculínica), es de 2 a 10 semanas y, sin embargo, el tiempo entre la infección y el desarrollo de la enfermedad puede ser de meses o años. El riesgo de padecer la enfermedad es mayor en los primeros 6-12 meses siguientes a la infección, especialmente en niños de corta edad.

En España, aunque en las declaraciones del sistema EDO las tasas de TB respiratoria en los últimos 20 años se sitúan entre 10 y 25 casos por 100 000 habitantes, ha existido una clara infradeclaración (tabla 40.1).

El número de casos de meningitis tuberculosa declarada permanece relativamente estable desde 1997, año en el que se inicia la declaración epidemiológica de esta forma clínica de enfermedad tuberculosa (tabla 40.2).

Tabla 40.1. Tuberculosis pulmonar. Casos anuales en España, periodo 1989-2012.

Año Casos Tasa/100 000 Hab.
1989 8058 19,7
1990 7600 18,4
1991 9007 23,1
1992 10 392 24,8
1993 9474 24,2
1994 9419 24
1995 8764 22,3
1996 6305 16
1997 9278 23,5
1998 8927 22,67
1999 7730 19,61
2000 7835 19,85
2001 7441 18,83
2002 7153 18,08
2003 6743 15,53
2004 6511 16,42
2005 5765 14,52
2006 5851 14,74
2007 6546 14,80
2008 6619 14,81
2009 6131 13,59
2010 5521 12,13
2011 5152 11,23
2012 4516 9,78
2013 3931 8,43
2014* 3240 -

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Declaración EDO.
* Datos provisionales

 

Tabla 40.2. Meningitis tuberculosa. Casos anuales en España, periodo 1997-2012.

Año Casos Tasa/100 000 Hab.
1997 69 0,18
1998 85 0,22
1999 95 0,24
2000 93 0,24
2001 74 0,19
2002 94 0,24
2003 93 0,23
2004 82 0,21
2005 98 0,25
2006 63 0,16
2007 111 0,25
2008 103 0,23
2009 95 0,21
2010 98 0,22
2011 91 0,20
2012 89 0,20
2013 66 0,14
2014* 47 -

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Declaración EDO.
* Datos provisionales

Dentro de los países de la Unión Europea y Área Económica Europea (UE/AEE), España presentaba en el año 2012 una tasa de incidencia de todas las localizaciones de tuberculosis ligeramente superior a la media de la UE (14,7 casos por 100 000 habitantes frente a 14,2), existiendo grandes diferencias entre los distintos países (Rumanía fue el país con la incidencia más elevada, 89 casos/100 000, mientras que otros países como Portugal, Reino Unido y Holanda presentaron tasas de 24, 14,3 y 6, respectivamente). (Figura 40.1).

Figura 40.1. Incidencia estimada de tuberculosis por 100 000 habitantes en la Región Europea, 2012.

Fuente: ECDC. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014. Stockholm. 2014.

En España en el año 2012 se notificaron 6046 casos de tuberculosis, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 13,10 casos por 100 000 habitantes. Esta tasa es un 11 % inferior a la del año 2011, en que fue de 14,74 casos/100 000. Del total de casos, 4420 corresponden a tuberculosis respiratoria, 106 a meningitis tuberculosa, y 1520 a tuberculosis de otras localizaciones (tasas de 9,57; 0,23 y 3,29 casos por 100 000 habitantes, respectivamente). Esto supone para la tuberculosis respiratoria un descenso de un 12,45 % respecto al año 2011, en el que la tasa fue de 10,93. En la meningitis tuberculosa las tasas ascendieron ligeramente (de 0,22 a 0,23) y en la tuberculosis de otras localizaciones las tasas descendieron un 7,59 % (de 3,56 a 3,29) (Figura 40.2).

Figura 40.2. Tasas de tuberculosis por localización. España, 2006-2012.

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología.

La distribución de las tasas de tuberculosis de todas las localizaciones por CC. AA. se presenta en la figura 40.3.

Figura 40.3. Tasas de incidencia de tuberculosis por Comunidades Autónomas, 2012.

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología.

Los grupos de edad donde se concentran la mayoría de los casos son los de mayores de 65, 35-44 y 25-34 años, cada uno con el 20 % de los casos aproximadamente. En cuanto a las tasas específicas por edad y sexo (Figura 40.4), las tasas son superiores en hombres en todos los grupos de edad, excepto en el grupo de 0 a 4 años en que son iguales en ambos sexos, y en el de 5 a 14 años en que son superiores en mujeres. En hombres, los grupos de edad con las tasas más elevadas son los de mayores de 65 y 25-34 años (con 23 y 19 casos/100 000 habitantes, respectivamente), y en mujeres los grupos con las mayores tasas específicas son los de 25-34 y 35-44 años (16 y 12 casos/100 000 habitantes, respectivamente).

Figura 40.4. Tasas de tuberculosis por grupos de edad y sexo. España, 2012.

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología.

Tuberculosis en niños

El número de casos en menores de 15 años fue de 379 (6,3 % del total) en 2012 (tasa de 5,4 casos por 100 000 habitantes). Esto supone un descenso respecto al año anterior, tanto en número como en tasas (550 casos, tasa de 7,87 casos por 100 000 habitantes en 2011). Dentro de los casos pediátricos, los menores de 5 años presentan una tasa de más del doble que la del grupo de 5 a 14 años (8,4 casos/100 000 y 3,7 casos/100 000, respectivamente).

 

4. Tipos de vacunas, composición y presentación

La vacuna BCG fue descubierta en el año 1921 por Albert Calmette y Camile Guérin, de cuyas iniciales toma el nombre (BCG = bacilo de Calmette-Guérin). Se trata de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis. La única vacuna disponible en España (Vacuna BCG®, de Pfizer) contiene bacilos derivados de una cepa que proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guérin. Es de uso intradérmico, liofilizada a una concentración de 1 mg/ml (equivalente a 2-8 millones de bacilos viables). Cada 1 ml de vacuna reconstituida contiene 0,75 mg de Mycobacterium bovis (BCG), Cepa Danesa 1331, viva atenuada, con 2-8 x106 UFC. Entre los excipientes presenta: Glutamato de sodio, sulfato de magnesio heptahidrato, hidrogenofosfato de potasio, ácido cítrico monohidrato, L-asparagina monohidrato, citrato de hierro y amonio, glicerol 85 %, y agua.

Presentación y reconstitución

Existe una sola presentación de un 1 ml (vacuna reconstituida), correspondiente a 10 dosis para adultos y niños mayores de 1 año (0,1 ml) o a 20 dosis para niños menores de 1 año (0,05 ml). Para la reconstitución, se debe utilizar únicamente el disolvente suministrado con la BCG. Conservar en nevera (entre +2 °C y +8 °C) con los viales dentro del embalaje para protegerlos de la luz.

 

5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

No hay ninguna vacuna tan ampliamente utilizada ni tan polémica como la BCG. La mayoría de los estudios han demostrado que las vacunas de BCG producen un grado más alto de protección contra formas graves de TB, tales como meningitis y TB diseminada, que contra las formas moderadas de la enfermedad. La eficacia de la vacunación neonatal de BCG disminuye con la edad. La BCG proporciona una protección global del 50 % frente a la enfermedad tuberculosa y, en especial, previene frente a la meningitis tuberculosa y las formas diseminadas durante la edad infantil (tabla 40.3). La mayoría de las evidencias sugieren que la eficacia persiste tras 10 años de la vacunación, habiéndose descrito hasta 80 años.

Tabla 40.3. Eficacia estimada de la BCG frente a la tuberculosis en la edad pediátrica.

Clasificación de los casos Eficacia % IC 95 % (*)
Casos de TB (ensayo clínico) 74,2 (61,6-82,6)
Casos de TB (caso-control) 52,4 (37,9-63,6)
Muertes 64,8 (11,8-86,0)
Casos confirmados por laboratorio 82,6 (58,2-92,8)
Meningitis TB 64,4 (30,0-82,0)
TB diseminada 78,0 (58,1-88,3)

(*) Intervalo de confianza del 95%

Las personas vacunadas desarrollan una respuesta inmunitaria entre 8 y 14 semanas después de la vacunación, que se pone de manifiesto con la positivización de la prueba tuberculínica (PPD). La vacunación con BCG es altamente coste-efectiva contra la tuberculosis grave en niños y debería ser reservada para países con alta incidencia de tuberculosis como actitud complementaria a la quimioprofilaxis primaria y secundaria, según las indicaciones estándar.

 

6. Vías de administración

La BCG se administra estrictamente por vía intradérmica, habitualmente en la cara externa superior del brazo (en la región superior de la inserción distal del músculo deltoides) o en la cara externa del muslo (a la altura del trocánter mayor). El brazo debe encontrarse en un ángulo de 45° con el cuerpo. Es costumbre administrar la vacuna en el brazo izquierdo de manera sistemática.

La dosis es de 0,1 ml en niños mayores de 1 año de edad; en los menores de 1 año la mitad de la dosis (0,05 ml). El lugar donde va a aplicarse la inyección debe estar limpio y seco. Si se utiliza un antiséptico (por ejemplo, alcohol) para limpiar la piel, hay que dejar que se evapore completamente antes de la inyección. La vacuna BCG debe administrase con una jeringa de 1 ml graduada en centésimas de ml (1/100 ml) equipada con una aguja de bisel corto de calibre 25-26 G. No deben utilizarse para la administración de esta vacuna inyectores a presión ni dispositivos de punción múltiple.

La BCG debe ser administrada por personal entrenado en la técnica intradérmica. Debe estirarse la piel entre el dedo índice y pulgar. La aguja debe estar casi paralela a la superficie de la piel e insertarse lentamente (con el bisel hacia arriba), aproximadamente 2 mm en la capa superficial de la dermis. La aguja debe ser visible a través de la epidermis durante la inserción. La inyección debe realizarse lentamente. Si la administración es correcta, aparecerá una pápula en el punto de inyección. Se recomienda no cubrir el punto de inyección para facilitar la cicatrización.

 

7. Indicaciones y esquemas de vacunación

La conferencia de consenso realizada en España en el año 1991 recomendó abandonar la vacunación BCG. En la actualidad, ninguna comunidad de España la mantiene en el calendario sistemático, siendo el País Vasco la última en retirarla en enero de 2013.

El International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) ha sugerido una serie de criterios conforme a los cuales puede ser razonable para un país pasar de una política de vacunación sistemática con BCG a la vacunación selectiva de grupos de alto riesgo. La IUATLD recomienda que se suspenda la BCG sistemática solo si:

  • Existe un sistema de notificación eficaz y la tasa media anual de notificación de tuberculosis pulmonar bacilífera es < 5 por 100.000.
  • La tasa media anual de notificación de meningitis tuberculosa en < 5 años es < 1 por 10 millones de habitantes en los últimos 5 años.
  • El riesgo anual de infección tuberculosa es < 0,1 %.

Existe prácticamente unanimidad en considerar indicación estricta de la vacunación con BCG en:

  • Niños PPD negativos en zonas o grupos de riesgo con riesgo anual de infección > 0,1 %. En este caso se recomienda la vacunación del recién nacido.
  • Niños PPD negativos con exposición a pacientes bacilíferos con mal cumplimiento o rechazo del tratamiento o en los que el tratamiento no consigue la negativización del esputo (bacilíferos irreductibles).
  • Niños PPD negativos que se desplacen a residir en países de alta endemia tuberculosa, en especial donde los programas de control y el acceso a un tratamiento adecuado no es posible y donde la prevalencia de TB multirresistente es alta.

 

8. Administración con otras vacunas y otros productos

La asociación de la BCG con otras vacunas no aumenta la reactogenicidad y se desarrolla una inmunidad comparable a la que se obtiene con su aplicación aislada, siempre y cuando el lugar de aplicación sea diferente al de las otras vacunas, cosa fácil por otra parte, dado lo diferente de la técnica de aplicación de la BCG (vía intradérmica) en relación al resto de las vacunas. Puede ser administrada al mismo tiempo que las vacunas atenuadas, incluyendo vacunas combinadas contra sarampión, rubeola y paperas. Si no es así deben separarse por, al menos, 4 semanas de intervalo.

En el caso de administración de vacunas inactivadas, se debe evitar la administración de la vacuna BCG en los 7 días anteriores o los 10 días posteriores.

Debido al riesgo de linfadenitis regional, se recomienda no usar el mismo brazo en el que se ha aplicado la BCG para la administración de otras vacunas durante un periodo de 3 meses. No se debe administrar la vacuna a pacientes que hayan sido tratados con antibióticos en los últimos 30 días.

 

9. Efectos adversos

En general, esta vacunación no suele causar fiebre o malestar. Algunas semanas después de la vacunación (2-6 semanas) se desarrolla una pequeña pápula que va aumentando de tamaño y puede ulcerarse unas semanas más tarde, y además presentar engrosamiento de los nódulos linfáticos, cervicales o axilares (adenopatía satélite). La pápula persiste durante 2-3 meses y deja una cicatriz permanente. Esta reacción no requiere tratamiento. Esta lesión cura espontáneamente con formación de una pequeña costra.

La reactogenicidad de la vacuna BCG depende en gran medida de la cepa vacunal que se utilice y de la técnica de administración empleada. Con una cepa y una técnica adecuadas, además de una correcta selección de susceptibles, la seguridad está ampliamente demostrada después de más de tres mil millones de dosis administradas desde 1921.

La complicación de carácter leve/moderado más frecuente es la presencia de una adenopatía regional ipsilateral, con o sin supuración (adenitis supurativa en el 4 % de recién nacidos y 0,3 % en niños mayores). Las reacciones locales en el punto de inoculación de mayor importancia, como úlceras y abscesos, son fundamentalmente causadas por una técnica no adecuada en cuanto a condiciones asépticas o, más frecuentemente, debido a la inyección no estrictamente intradérmica (subcutánea o intramuscular) o por la vacunación de individuos previamente infectados.

Se han descrito las siguientes reacciones locales con la siguiente frecuencia: absceso (menos del 0,01 %), dolor (menos del 95·%), eritema (menos del 95 %), linfadenopatía (1-2 %; más frecuente en <2 años), necrosis/ulceración (ulceración con drenaje: 75 %), nódulo/pápula (más del 95 %, a 10-14 días posvacunación), pústulas (95 ; posible costra pasadas las 6 semanas), queloide (2-4 %; más si hay escarificación), tumefacción (menos del 95 %).

En cuanto a las reacciones sistémicas, se han comunicado con la siguiente frecuencia: anorexia (<5 %), artralgias/mialgias (<5·%), erupción cutánea, fatiga/astenia (<5 %), fiebre (<1 %), infección vacunal ("BCGitis" diseminada:<0,003 %), osteítis (<0,0001 %)

 

10. Precauciones y contraindicaciones

Contraindicaciones de la vacuna BCG

La vacuna BCG no debe administrarse en los siguientes casos:

  • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Casos en los que la respuesta inmune esté disminuida por la acción de ciertos medicamentos (corticoesteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos) o la radiación. En pacientes con infección por VIH, incluyendo niños nacidos de madres seropositivas. En estos pacientes se potencia el efecto de la vacuna BCG, siendo posible una infección generalizada. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, en áreas donde el riesgo de contraer tuberculosis y VIH es alto, la vacunación con BCG de individuos VIH-positivos asintomáticos puede ser conveniente.
  • Personas con PPD positiva o enfermedad tuberculosa.
  • Aunque el embarazo no constituye una contraindicación estricta, se debe valorar individualmente el riesgo de infección, especialmente en el primer trimestre. Si es posible debe posponerse la vacunación hasta después del parto.
  • Hipersensibilidad grave a la BCG o a cualquiera de sus componentes.
  • Si no se ha realizado previamente la prueba de la tuberculina (salvo los recién nacidos) o si ésta ha dado positiva.
  • Pacientes quemados.
  • Niños con malnutrición del tipo Kwashiorkor.
  • Tuberculosis, o cualquier otra enfermedad infecciosa activa o durante su convalecencia.
  • Recién nacidos prematuros de menos de 2,5 kg de peso.
  • Angiopatías o hemopatías graves.
  • Procesos oncológicos (ej.: linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin u otros tumores del sistema retículo-endotelial).
  • Pacientes que están recibiendo tratamiento antituberculoso.

La vacunación debe posponerse en personas con fiebre, o en caso de patologías cutáneas generalizadas. Aunque el eccema no es una contraindicación, la zona de inyección debe estar libre de lesiones.

Advertencias y precauciones especiales de empleo

Se debe realizar una prueba de la tuberculina previa a la vacunación con BCG (salvo en recién nacidos). Las personas identificadas como positivas a la prueba de la tuberculina no deben vacunarse, ya que la administración de la vacuna les podría provocar una reacción local grave.

Aunque las reacciones anafilácticas son raras, durante la vacunación se debe contar con las medidas necesarias para su manejo y tratamiento. Siempre que sea posible, deberá observarse al paciente en cuanto a síntomas de reacción alérgica hasta 15-30 minutos después de haber recibido la vacuna.

La inyección profunda incrementa el riesgo de linfadenitis y de formación de abscesos.

En caso de sobredosis, sobre todo en niños pequeños, puede presentarse una linfadenitis supurativa benigna que se cura de forma lenta y espontánea. En casos excepcionales puede desarrollarse una infección generalizada por la vacuna BCG.

 

11. Nuevas vacunas en investigación

  • Vacunas de subunidades: utilizando antígenos seleccionados por la respuesta en personas enfermas o antígenos recombinantes.
  • Vacunas utilizando otros virus: virus de la vacuna de la varicela modificado por inserción de Ag85A.
  • Vacunas vivas:
  • BCG recombinante, sobre-expresando Ag85B.
  • BCG recombinante: introduciendo una región (RD1) del M. tuberculosis ausente en la BCG.
  • BCG recombinante: introduciendo un gen de L. monocytogenes para mejorar la inmunidad celular.
  • M. tuberculosis atenuado: mutación atenuada por la eliminación del gen regulador de los genes que determinan la virulencia.

 

12. Observaciones

La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el diagnóstico rápido precoz junto al tratamiento correcto de los casos bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión, el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas. El objetivo, por tanto, de todos los programas es identificar y tratar las fuentes de infección para impedir la transmisión.

La vacunación de contactos no está indicada, salvo en niños PPD negativos con exposición a pacientes bacilíferos irreductibles (ver indicaciones).

La actual vacuna BCG es relativamente eficaz y es la vacuna más utilizada en el mundo en la actualidad, pero es insuficiente para afrontar el control mundial de la TB, por lo que el camino de la investigación se ha orientado fundamentalmente a mejorar la vacuna existente y a identificar nuevas vacunas más eficaces y seguras.

 

13. Bibliografía

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  4. European Centre forDiseasePrevention and Control (ECDC)/World Health Organization Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014. Stockholm. 2014. Disponible en: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/tuberculosis-surv... [16]
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  7. Mangtani P, Abubakar I, Ariti C, Beynon R, Pimpin L, Fine PE, et al. Protection by BCG against tuberculosis: a systematic review of randomised controlled trials. Clin Infect Dis. 2014;58:470-80.
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  13. World Health Organization (WHO). The global plan to stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. 2010. Disponible en: http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/TB_GlobalPlanToStopTB... [21]

 

14. Enlaces de Interés