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39. Tosferina

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en abril de 2016

Capítulo 39 - Tosferina

  1. Puntos clave [1]
  2. Introducción [2]
  3. Epidemiología de la enfermedad [3]
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación [4]
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad [5]
  6. Vías de administración [6]
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación [7]
  8. Administración con otras vacunas y otros productos [8]
  9. Efectos adversos [9]
  10. Precauciones y contraindicaciones [10]
  11. Quimioprofilaxis posexposición [11]
  12. Otras pautas de prevención [12]
  13. Bibliografía [13]
  14. Enlaces de Interés [14]
  15. Tablas incluidas en este capítulo:

Tabla 39.1. Características y composición de las vacunas con componente tosferina [15]
Tabla 39.2. Condiciones de conservación, reconstitución y aspecto de las vacunas con componente de la tosferina [16]


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1. Puntos clave

  • La tosferina o pertussis es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis, que afecta a todos los grupos de edad.
  • Actualmente, en los países occidentales, hay dos picos de edad bien definidos en los que se padece esta enfermedad: lactantes menores de 3-4 meses y adolescentes, con importante morbimortalidad en el primer grupo.
  • El diagnóstico ha de sospecharse por la clínica. En todo paciente con tos en accesos, de predominio nocturno (no asma), de más de 14 días de duración debe incluirse la tosferina en el diagnóstico diferencial.
  • En lactantes, sobre todo aquellos no vacunados o que solo han recibido alguna dosis de vacuna, el diagnóstico debe sospecharse antes. En esta edad puede incluso debutar con pausas de apnea.
  • La detección en exudado nasofaríngeo por PCR es la técnica más rápida, eficiente y útil para el diagnóstico de la enfermedad.
  • Las vacunas frente a la tosferina utilizadas actualmente en España son vacunas inactivadas acelulares.
  • La eficacia de las actuales vacunas acelulares de 3 o más componentes frente a tosferina se estima en el 85 % para prevenir cuadros típicos de tosferina.
  • La efectividad vacunal a largo plazo ha sido menor de la esperada.
  • La vacuna frente a la tosferina forma parte del calendario de vacunaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas de España.
  • En todas las comunidades se administran un mínimo de 5 dosis (primovacunación 2, 4, 6 meses y refuerzos a los 18 meses y 4-6 años) y en algunas, así como en el calendario del CAV de la AEP, se contempla una sexta dosis a los 11-12 años.
  • La quinta dosis debería administrarse preferiblemente con preparados de carga antigénica estándar (DTPa) en especial si no está prevista la administración de una sexta dosis a los 11-12 años. Si bien esa dosis de refuerzo en la adolescencia, con preparados Tdpa, es siempre recomendable e inexcusable.
  • Una de las estrategias más eficientes para proteger a los lactantes menores de 2 meses, es la vacunación de la mujer embarazada a partir de la semana 27 de gestación. La estrategia del nido (cocooning strategy) o de vacunación de los contactos domésticos del futuro recién nacido, es una medida complementaria.

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2. Introducción

La tosferina o pertussis es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis, que afecta a todos los grupos de edad, pero es especialmente grave en los primeros meses de la vida. Otros microorganismos pueden dar lugar a cuadros de tos paroxística prolongada indistinguibles clínicamente de la tosferina.

La tosferina es endémica a nivel mundial y, a pesar de las altas tasas de vacunación, continúan produciéndose casos, generalmente a partir de adolescentes y adultos jóvenes cuya inmunidad, natural o adquirida, ha ido disminuyendo con el tiempo.

El período de incubación es generalmente de 7 a 20 días. La fase catarral dura de 1 a 2 semanas. La fase de estado o paroxística caracterizada por accesos de tos paroxística, que puede o no ir acompañada de estridor inspiratorio o "gallo", suele durar de 4 a 6 semanas. En recién nacidos y prematuros, la clínica puede caracterizarse por episodios de apnea y cianosis. En el lactante pequeño, las crisis de tos son más intensas. El 90 % de las hospitalizaciones se dan en niños menores de 1 año. La letalidad se concentra sobre todo en los menores de 3 meses, debido a un cuadro conocido como tosferina maligna, en el que se produce un fallo cardiorrespiratorio con hipertensión pulmonar e hiperleucocitosis.

El diagnóstico ha de sospecharse por la clínica. Toda tos, en accesos, de predominio nocturno (no asma), de más de 14 días de duración debe ser investigada por si se trata de una tosferina. En lactantes pequeños, el diagnóstico de sospecha debe realizarse antes, en cuanto se produzcan los típicos accesos de tos. En ocasiones, el cuadro se presenta con pausas de apnea.

La confirmación diagnóstica puede hacerse mediante el aislamiento de B. pertussis a partir del cultivo de material obtenido por aspirado o frotis nasofaríngeo y, a pesar de su baja sensibilidad, la OMS lo considera el patrón de referencia para el diagnóstico. La detección en exudado nasofaríngeo por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es actualmente la técnica más rápida, eficiente y útil para el diagnóstico clínico de la enfermedad. Tanto la PCR como el cultivo disminuyen su rendimiento después de las 3 primeras semanas del inicio de los síntomas. La serología tiene sus limitaciones y su uso no se ha generalizado en nuestro medio. Ver figura 39.1.

Figura 39.1. Progresión de las fases clínicas de la tosferina y momento óptimo para las pruebas diagnósticas.

Modificado de CDC 2013.

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3. Epidemiología de la enfermedad

La tosferina es una infección endémica con brotes epidémicos que ocurren cada 3-4 o más años.

La transmisión de la infección se produce por contacto estrecho con un enfermo a través de gotitas aerosolizadas por la tos o las secreciones respiratorias. En el entorno doméstico se contagian el 80 % de los contactos susceptibles. Las personas infectadas son la principal fuente de contagio.

La enfermedad es más frecuente en invierno y primavera.

En los últimos años se ha observado un resurgimiento de la tosferina en muchos países, incluso en aquellos con coberturas de vacunación elevadas. Destaca el incremento de casos en adolescentes y adultos, y en lactantes que no han iniciado o completado la primovacunación. Hay que tener en cuenta que tanto la infección por Bordetella pertussis, como la vacunación frente a tosferina, confieren una inmunidad limitada.

En los EE. UU., después de una disminución importante de su incidencia a partir de la década de 1950, se ha observado un incremento progresivo del número de casos desde 1980, habiéndose descrito brotes en California y Washington recientemente. En 2012 se registraron 41 880 casos de tosferina en EE. UU., con 15 lactantes fallecidos. En 2014 también ha habido brotes en California.

En España, la tosferina es una enfermedad de declaración obligatoria numérica desde 1982 y de declaración individualizada a partir de 1997. En la figura 39.2 se muestra la morbilidad declarada por tosferina en España durante el período 1982-2011. En el año 2012 se declararon 3430 casos, lo que supone una tasa de 7,43 casos por 100 000 habitantes, más elevada que en años previos. Las comunidades autónomas con mayor incidencia fueron Canarias (64,07 casos por 100 000 habitantes), País Vasco (16,72 casos por 100 000 habitantes) y Cataluña (15,31 casos por 100 000 habitantes). En 2013 se declararon 2342 casos, que supone una tasa de 5,03 casos /100 000 habitantes, siendo las comunidades con mayores tasas: Canarias 15,92, Cataluña 11,11, País Vasco 10,23, Navarra 8,48 y La Rioja 7,27. Así pues, en los últimos años, hasta 2012, se ha documentado un incremento en el número de casos, tendencia que parece que se ha frenado en 2013, pero que ha remontado de nuevo en 2014, con 3262 casos.

Hay que ser conscientes de que la incidencia es mayor, pues se documenta hasta un 50 % de infradiagnóstico en España. Este incremento de casos de tosferina afecta especialmente a lactantes menores de tres meses, que todavía no han recibido la serie primaria de la vacuna, adolescentes y adultos mayores de 15 años. Siendo preocupante que el 40 % de los casos se da en menores de 1 año, que es el grupo más vulnerable por la frecuencia de complicaciones y la alta letalidad (1,41 %). Por ello las acciones preventivas deben dirigirse fundamentalmente a proteger a este grupo prioritariamente y a tratar de disminuir la incidencia en los adolescentes /adultos que actúan como reservorio y fuente de infección.

Las dificultades diagnósticas y el bajo grado de sospecha clínica determinan que la tosferina en adultos quede frecuentemente sin diagnosticar. La carga real de la enfermedad es mayor de lo que indican los datos de vigilancia epidemiológica.

Figura 39.2. Incidencia declarada de tosferina en España y cobertura vacunal (1982-2011).

Fuente: RENAVE, Centro Nacional de Epidemiología (ISCIII) y Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

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4. Tipos de vacunas, composición y presentación

Las vacunas frente a la tosferina utilizadas actualmente en España son vacunas inactivadas acelulares (Pa o pa) y forman parte de vacunas combinadas. Se dispone de 7 preparados que incluyen el componente de la tosferina (tablas 39.1 y 39.2).

No se han comercializado vacunas monocomponentes frente a la tosferina. Las vacunas utilizadas en la primovacunación, con carga antigénica estándar, se conocen con el acrónimo "Pa" mientras que las utilizadas como refuerzo y que tienen menor carga antigénica de tosferina se denominan "pa". Estas últimas se utilizan como vacunas de refuerzo tras la primovacunación y son las únicas que pueden administrarse a adolescentes y adultos.

Las vacunas combinadas que incluyen el componente tosferina utilizan sales de aluminio como adyuvante. Las vacunas Pentavac® y Hexyon® pueden contener trazas indetectables de formaldehído, glutaraldehído, neomicina, estreptomicina y polimixina B; Hexyon® contiene aminoácidos esenciales incluyendo L-fenilalanina. Infanrix-IPV+Hib® contiene, neomicina y polimixina B e Infanrix Hexa® contiene trazas de neomicina y polimixina B. Deben administrarse con precaución a sujetos con hipersensibilidad a estas sustancias (ver anexo II [18]).

El uso de vacunas combinadas en el calendario infantil es recomendado por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Por tanto se recomienda que la vacunación frente a la tosferina en el calendario se realice con vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) en primovacunación de 2, 4 y 6 meses, pudiendo asimismo utilizarse la vacuna pentavalente (DTPa-VPI-Hib) si no está disponible la hexavalente, complementándola con hepatitis B monocomponente si está indicada. La vacuna pentavalente es la idónea para el refuerzo vacunal de los 15-18 meses (cuarta dosis de DTPa-VPI-Hib). Para su aplicación en las dosis de refuerzo, las vacunas disponibles con componente frente a la tosferina son la DTPa y la Tdpa.

Tabla 39.1. Características y composición de las vacunas con componente tosferina.

Nombre comercial
(laboratorio)

Indicación

Rango de edad recomendado

Composición: Antígenos de la tosferina

Infanrix Hexa® (GlaxoSmithKline)

Primovacunación y refuerzo

6 semanas a 3 años

Toxoide pertúsico: 25 µg
Hemaglutinina filamentosa: 25 µg
Pertactina: 8 µg

Hexyon®
(Sanofi Pasteur MSD)

Primovacunación y refuerzo

6 semanas a 2 años

Toxoide pertúsico: 25 µg
Hemaglutinina filamentosa: 25 µg

Infanrix -IPV+Hib® (GlaxoSmithKline)

Primovacunación y refuerzo

2 meses a 5 años

Toxoide pertúsico: 25 µg
Hemaglutinina filamentosa: 25 µg
Pertactina: 8 µg

Pentavac®
(Sanofi Pasteur MSD)

Primovacunación y refuerzo

2 meses. La ficha técnica no especifica edad máxima, aunque por sus componentes D y P no puede administrarse a mayores de 7 años.

Toxoide pertúsico: 25 µg
Hemaglutinina filamentosa: 25 µg

Infanrix® (GlaxoSmithKline)

Primovacunación y refuerzo.

2 meses a 7 años.

Toxoide pertúsico: 25 µg Hemaglutinina filamentosa: 25 µg
Pertactina: 8 µg

Boostrix® (GlaxoSmithKline)

Refuerzo

A partir de los 4 años

Toxoide pertúsico: 8 µg
Hemaglutinina filamentosa: 8 µg
Pertactina: 2,5 µg
(baja carga antigénica)

Triaxis®
(Sanofi Pasteur MSD)

Refuerzo

A partir de los 4 años

Toxoide pertúsico: 2,5 µg
Hemaglutinina filamentosa: 5 µg
Pertactina: 3 µg
Fimbrias tipo 2 y 3: 5 µg
(baja carga antigénica)

Boostrix Polio®
(GlaxoSmithKline)

Refuerzo A partir de los 4 años

Toxoide pertúsico: 8 µg Hemaglutinina filamentosa: 8 µg
Pertactina: 2,5 µg
(baja carga antigénica)

Virus de la polio inactivado propagado en células Vero
tipo 1 (cepa Mahoney) 40 unidades de antígeno D 
tipo 2 (cepa MEF-1) 8 unidades de antígeno D 
tipo 3 (cepa Saukett) 32 unidades de antígeno D

Presentación y reconstitución

Las 7 vacunas incluidas en este capítulo presentan las mismas condiciones de conservación. Los aspectos particulares relativos a reconstitución, aspecto y estabilidad se muestran en la tabla 39.2.

Tabla 39.2. Condiciones de conservación, reconstitución y aspecto de las vacunas con componente de la tosferina

Nombre comercial

Condiciones de conservación

Reconstitución del producto

Aspecto

Observaciones

Infanrix Hexa® (GlaxoSmithKline)

+2 ºC a +8 ºC
No congelar
Proteger de la luz

Agitar jeringa precargada y añadir la suspensión al vial del liofilizado. Agitar hasta que el liofilizado esté completamente disuelto

Suspensión blanquecina turbia

Usar inmediatamente tras la reconstitución. Se ha demostrado estabilidad durante 8 horas a 21 ºC

Hexyon®
(Sanofi Pasteur MSD)

+2 ºC a +8 ºC
No congelar
Proteger de la luz

No precisa.
Suspensión inyectable en jeringa precargada

Suspensión blanquecina turbia

Agitar antes de la inyección para obtener una suspensión turbia blanquecina homogénea

Infanrix -IPV+Hib® (GlaxoSmithKline)

+2 ºC a +8 ºC
No congelar
Proteger de la luz

Agitar jeringa precargada y añadir la suspensión al vial del liofilizado. Agitar hasta que el liofilizado esté completamente disuelto

Suspensión blanquecina turbia

Inyectar inmediatamente tras la reconstitución

Pentavac®
(Sanofi Pasteur MSD)

+2 ºC a +8 ºC
No congelar
Proteger de la luz

Agitar jeringa precargada y añadir la suspensión al vial del liofilizado. Agitar hasta que el liofilizado esté completamente disuelto

Suspensión de aspecto blanquecino turbio

Inyectar inmediatamente tras la reconstitución

Infanrix® (GlaxoSmithKline)

+2 ºC a +8 ºC
No congelar
Proteger de la luz

No precisa.
0,5 ml en suspensión inyectable en jeringa precargada

Liquido blanco ligeramente lechoso

Agitar antes de la inyección para obtener una suspensión homogénea

Boostrix® (GlaxoSmithKline)

+2 ºC a +8 ºC
No congelar
Proteger de la luz

No precisa.
0,5 ml en suspensión inyectable en jeringa precargada

Suspensión blanca turbia

Agitar antes de la inyección para obtener una suspensión homogénea

Triaxis®
(Sanofi Pasteur MSD)

+2 ºC a +8 ºC
No congelar
Proteger de la luz

No precisa.
0,5 ml en suspensión inyectable en jeringa precargada

Suspensión blanca turbia

Agitar antes de la inyección para obtener una suspensión homogénea

Boostrix Polio®
(GlaxoSmithKline)
+2 ºC a +8 ºC
No congelar
Proteger de la luz
No precisa.
0,5 ml en suspensión inyectable en jeringa precargada
Suspensión blanca turbia Agitar antes de la inyección para obtener una suspensión homogénea

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5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

Las vacunas acelulares han demostrado una buena inmunogenicidad que unida a su menor reactogenicidad han aconsejado el cambio de las vacunas de células enteras a las vacunas acelulares.

La eficacia de las actuales vacunas acelulares de 3 o más componentes frente a la tosferina (DTPa) se estima en el 85 % para prevenir cuadros típicos de tosferina y en el 71-78 % para prevenir formas leves de la enfermedad.

Tanto la infección natural como la vacunación frente a la tosferina confieren una protección limitada, se estima en 4-20 años para la infección natural y en 4-7 años para la adquirida mediante vacunación. Los brotes epidémicos acontecidos en California en 2010-11 y en Washington en 2012, han aportado importantes datos sobre la efectividad de estas vacunas. Se conoce la pérdida de inmunidad con el paso del tiempo. También se ha documentado una mayor protección en aquellos niños que recibieron la serie primaria de vacunación con vacunas de célula entera, frente a los que recibieron la serie con preparados acelulares, opción que no es aceptable, al menos, hasta que se disponga de vacunas de célula entera modificadas para disminuir su reactogenicidad.

La pérdida de la inmunidad adquirida mediante la vacunación con el paso del tiempo, ha sido una de las posibles causas, aunque no la única, de la reemergencia de la tosferina. Algunos autores, para clarificar este punto, han realizado una revisión sistemática y un metanálisis para determinar la duración de la inmunidad tras la vacunación, con esquemas de vacunación de 3 o bien 5 dosis de DTPa, encontrándose que no existen diferencias con estos distintos esquemas de vacunación y que se podría estimar que la duración media de la protección con DTPa es de unos 3 años y que sólo el 10 % de los niños estarían protegidos a los 8,5 años después de la última dosis.

La efectividad vacunal ha sido menor de lo esperado. En niños de 4-10 años que habían recibido 5 dosis de vacunas con preparados acelulares de carga estándar, la estimación de la efectividad vacunal global durante el brote de California fue del 88,7 %, con cifras más elevadas inicialmente y con descensos conforme pasa el tiempo tras la vacunación. En un estudio similar en niños de 11 o más años, durante este mismo brote, se estimó la efectividad vacunal para los adolescentes que habían recibido Tdpa, en un 60 %.

Estos hechos justifican que para conseguir una adecuada protección en todos los grupos de edad sea necesario administrar una dosis de refuerzo también en adolescentes y adultos jóvenes.

Recientemente se están estudiando nuevas vacunas con nuevos componentes antigénicos o con nuevas vías de administración como el uso de vacunas vivas atenuadas intranasales.

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6. Vías de administración

Todas las vacunas con componente de la tosferina comentadas en este capítulo deben administrarse por vía intramuscular profunda, en el tercio medio del vasto externo en menores de 1-2 años y en el deltoides en mayores de esta edad. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la coagulación se podría aplicar por vía subcutánea profunda para reducir el riesgo de sangrado.

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7. Indicaciones y esquemas de vacunación

La vacuna de la tosferina forma parte del calendario de vacunaciones sistemáticas de todas las CC. AA. de España. En todas ellas se administran 5 dosis (primovacunación 2, 4, 6 meses y refuerzo a los 18 meses y a los 4-6 años), con excepción de Asturias, Madrid y Melilla, que incluyen una  dosis a los 13-14 años. El calendario de vacunaciones de la AEP también contempla como vacuna sistemática una  dosis, con Tdpa a los 11-12 años.

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda el uso de vacunas combinadas en el calendario infantil , indicando que la vacunación frente a la tosferina en el calendario se realice con vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) en primovacunación de 2 y 4 meses; el refuerzo a los 12 meses, también con vacuna hexavalente (esquema 2 + 1), con un refuerzo posterior con Tdpa-VPI a los 6 años y la dosis final de  Tdpa a los 11-12 años. Esta pauta 2+1 se aplicará en todas las comunidades a partir de enero de 2017, con la siguiente pauta: 2, 4 y 11 meses de edad. Navarra ya la aplica desde marzo, Asturias desde abril y Murcia y Cataluña desde julio de 2016.

Las vacunas de carga antigénica estándar (Pa) (DTPa) están indicadas para las dosis de primovacunación y las de refuerzo hasta los 7 años. En España la administración de la 5.ª dosis de DTPa (refuerzo) correspondiente a los 4-6 años se realizaba hasta el 2010 con DTPa. En todas las comunidades autónomas, se ha sustituido la DTPa por la vacuna de baja carga antigénica Tdpa, por ser esta última una vacuna con menor coste (actualmente por el desabastecimiento se ha suspendido esta vacunación hasta la recuperación del suministro). El Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda aplicar una dosis con Tdpa en la adolescencia tal como ya hacen actualmente en España las comunidades de Asturias y Madrid y la ciudad autónoma de Melilla (actualmente, por el desabastecimiento, están vacunado provisionalmente con Td), así como diversos países en los continentes americano y oceánico y 18 países europeos. La edad óptima de aplicación de esta dosis es a los 11-12 años. Los preparados de baja carga antigénica no están autorizados en Estados Unidos hasta los 10-11 años, la 5.ª dosis de vacunación frente a la tosferina se realiza con preparados DTPa. Alemania utiliza Tdpa como 5.ª dosis, pero con una dosis de recuerdo o 6.ª dosis en la adolescencia con Tdpa. El Reino Unido utiliza desde Junio de 2003, como dosis de refuerzo a los 3 años y 4 meses, como 4.ª dosis, preparados DTPa o Tdpa indistintamente junto con VPI. Algunos autores encuentran menor duración de la protección cuando la 5.ª dosis se administra con preparados de baja carga antigénica (Tdpa), media de duración 2,1 ±1,1 años, mientras que con DTPa es de 5,1 ±1,5 años.

La vacunación en la adolescencia con Tdpa parece ser parcialmente efectiva en la disminución del número de hospitalizaciones por tosferina en lactantes en EE. UU.

Aunque en algunos países se recomienda una vez completado el calendario con 6 dosis, poner un refuerzo de Td o preferentemente Tdpa, el Ministerio de Sanidad de España considera que los niños que completan su calendario en la adolescencia están correctamente vacunados y no precisan un refuerzo de tétanos hasta los 60-65 años.

Las vacunas de baja carga antigénica (pa) (Tdpa) están indicadas en la revacunación de adolescentes y adultos.

En situaciones en las que no se sigue la pauta sistemática del calendario de vacunaciones (inmigrantes, calendarios incompletos, etc.) se deben administrar las dosis en función de la edad y de las vacunas previamente recibidas (ver capítulo 11 [19] sobre calendarios acelerados). Como norma general se administrarán las 3 dosis de primovacunación con, al menos, 4 semanas de intervalo entre las mismas y las 2 dosis de refuerzo con 6 meses de intervalo respecto de la primovacunación y primer refuerzo, respectivamente, a menos que el niño tenga menos de 4-6 años en cuyo caso el último refuerzo se administrará a esta edad. La 5.ª dosis no se administrará si la 4.ª dosis se administró con 4 o más años de edad.

La vacuna Tdpa puede administrarse de forma segura con cualquier intervalo respecto a una dosis anterior de Td.

La edad mínima de administración de la vacuna hexavalente es 6 semanas de vida, las restantes vacunas combinadas con componente tosferina se administran a partir de los 2 meses, tal como consta en sus correspondientes fichas técnicas. Aunque habitualmente se ha venido recomendando iniciar la vacunación con DTPa a partir de los 2 meses de edad, organismos internacionales como la American Academy of Pediatrics (AAP) y su comité de vacunas, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), consideran que se pueda adelantar a las 6 semanas de edad, estrategia encaminada a reducir hasta un 9 % los casos de tosferina grave en lactantes pequeños no inmunizados. También se ha estimado que esta estrategia podría evitar el 6 % de las muertes. La vacunación del recién nacido es aún controvertida y de momento no recomendada por los organismos oficiales correspondientes.

En Europa la edad mínima de administración de las vacunas de baja carga antigénica (pa) son los 4 años de edad. Actualmente, estas vacunas sólo pueden utilizarse como dosis de refuerzo en pacientes primovacunados, hasta que se hayan completado los ensayos clínicos que evalúan su eficacia y seguridad en primovacunación. Está autorizada su utilización como dosis de refuerzo en la profilaxis de heridas tetanígenas.

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8. Administración con otras vacunas y otros productos

Las vacunas frente a la tosferina pueden administrarse con cualquier intervalo respecto de otras vacunas inactivadas o atenuadas, siempre que se administren en lugares anatómicos diferentes y con jeringas y agujas distintas.

Las vacunas combinadas hexavalentes y pentavalentes pueden administrarse concomitantemente con otras vacunas sistemáticas, con la antirrotavirus y con la vacuna neumocócica conjugada. Se ha observado un aumento de la tasa de reacciones febriles, especialmente en la 4.ª dosis, cuando se administran simultáneamente Infanrix Hexa® y Prevenar 13®.

Las vacunas Tdpa (Boostrix® y Triaxis®) pueden también administrarse de forma simultánea con otras vacunas o inmunoglobulinas en lugares anatómicos diferentes.

En algunos estudios se ha observado resultados inferiores en la respuesta inmunológica frente al antígeno pertactina de la vacuna frente a tosferina en la administración simultánea con la vacuna frente al meningococo B, si bien no sugiere tener significación clínica.

Posibles interferencias con otros fármacos o productos biológicos

No han de observarse precauciones especiales por riesgo de interferencia con otros productos biológicos (inmunoglobulinas, sangre, etc.) o fármacos, con la excepción de los tratamientos inmunosupresores que pueden impedir alcanzar una respuesta adecuada.

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9. Efectos adversos

La utilización generalizada de vacunas acelulares de la tosferina ha comportado una disminución en la incidencia de reacciones adversas, tanto locales como generales. Las reacciones adversas locales más frecuentes son: dolor, eritema y tumefacción en el lugar de inyección y son más frecuentes conforme aumenta el número de dosis administradas. Hasta un 2 % de pacientes pueden presentar reacciones locales significativas, lo que no constituye una contraindicación para la administración de dosis posteriores.

Las reacciones adversas generales más frecuentes son: fiebre, irritabilidad e inapetencia en niños pequeños, y cefaleas en adolescentes y adultos.

Las reacciones infrecuentes, tales como el llanto y los episodios de hipotonía-hiporrespuesta son menos frecuentes desde la introducción de las vacunas acelulares. La aparición de convulsiones es muy infrecuente.

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10. Precauciones y contraindicaciones

Las vacunas con componente de la tosferina están contraindicadas en las siguientes situaciones:

  • Reacción anafiláctica a una dosis previa de la misma vacuna o a cualquiera de los componentes presentes en la vacuna. Si un estudio de alergia permite determinar el antígeno responsable de la reacción anafiláctica sería posible continuar la vacunación si existen vacunas sin dicho componente.
  • Antecedente de encefalopatía (coma, disminución de la conciencia o convulsiones prolongadas) en los 7 días posteriores a la administración de una dosis previa de vacuna DTP, DTPa, Tdpa u otras vacunas combinadas que contengan el componente de la tosferina, y que no pueda atribuirse a otra causa.

Algunas situaciones consideradas contraindicaciones de las vacunas de células enteras ya no lo son para las vacunas acelulares, y simplemente se consideran situaciones de precaución que no contraindican dosis posteriores de la vacuna:

  • Trastorno neurológico progresivo, incluidos espasmos infantiles, epilepsia no controlada y encefalopatía progresiva. En estos casos se recomienda retrasar la vacunación hasta la estabilización del proceso.
  • Temperatura superior a 40,5 ºC en las primeras 48 horas de la vacunación sin otra causa identificable y asociada a la administración de vacunas con componente tosferina.
  • Llanto inconsolable de más de 3 horas de duración en las 48 horas siguientes a la administración de una dosis previa de DTP/DTPa.
  • Episodio hipotónico-hiporreactivo (colapso o estado similar al shock) en las primeras 48 horas después de la administración de una dosis de vacuna DTP/DTPa.
  • Convulsión en los 3 días posteriores a la administración de una dosis previa de DTP/DTPa.
  • Enfermedad moderada o grave, con o sin fiebre.
  • Síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de una vacuna que contenga toxoide tetánico. Teniendo en cuenta que todas las vacunas de la tosferina están combinadas con toxoide tetánico, esta precaución es válida para todas ellas.

La vacuna Td también está autorizada en menores de 7 años cuando haya contraindicación para la vacuna de la tosferina o, como sucede en la actualidad, por desabastecimiento de las vacunas con ese componente.

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11. Quimioprofilaxis posexposición

Los contactos cercanos de cualquier edad y estado vacunal deben recibir quimioprofilaxis, pero dado su impacto limitado, la profilaxis con antibióticos solo se debería recomendar para el control de la transmisión de la enfermedad en el ámbito familiar y entre contactos estrechos y cuando además se cumplan las dos condiciones siguientes:

  • Que sean contactos de alto riesgo.
  • Que la enfermedad en el caso índice se haya iniciado dentro  de los 21 días previos.

Esta medida puede prevenir o limitar la transmisión secundaria de la enfermedad, aunque no hay suficiente evidencia para determinar los beneficios del tratamiento profiláctico de los contactos con un caso de tosferina.

Los antibióticos y las pautas y dosis recomendadas para la profilaxis de los contactos son los mismos que los recomendados para el tratamiento de la enfermedad. La recomendación de profilaxis antibiótica debe hacerse independientemente del estado de vacunación del contacto.

Los antibióticos de elección son los macrólidos orales y se pueden utilizar: eritromicina, claritromicina y azitromicina.

- En niños

  • Azitromicina (10 mg/kg/día) 3 días o bien con la pauta de 5 días (10 mg/kg el 1.er día y 5 mg/kg, entre el 2.º y el 5.º día). En todos los casos en una sola dosis diaria.
  • Eritromicina (40 mg/kg/día, cada 8 horas) durante 14 días.
  • Claritromicina (15 mg/kg/día, cada 12 horas) 7 días.

La azitromicina es de elección en lactantes menores de un mes de vida, por su significativa menor tendencia a asociarse a estenosis hipertrófica del píloro.

- En adolescentes, jóvenes y adultos

  • Azitromicina 500 mg 1 vez al día, primer día, 250 mg 1 vez al día, 4 días.
  • Eritromicina etilsuccinato 500 mg/6 horas, durante 14 días.
  • Claritromicina 500 mg/12 horas, durante 7 días.

Los contactos a los que se les haya recomendado quimioprofilaxis antibiótica se les revisará, asimismo, el estado vacunal y se actuará como viene reflejado en el Cap. 9. Vacunación profiláctica posexposición en niños sanos [20]. Si son adultos deberán recibir una dosis de Tdpa, siempre que no hayan recibido una dosis de vacuna de tosferina en los últimos 10 años. Aunque por sí misma puede no prevenir la enfermedad en una persona que ya esté infectada con B. pertussis, la vacunación frente a la tosferina puede ser útil para proteger de exposiciones posteriores en personas que no se hayan infectado.

La vacunación no sustituye a la quimioprofilaxis.

[17]

12. Otras pautas de prevención

En lactantes o niños que hayan padecido una tosferina sospechada clínicamente o incluso confirmada por laboratorio, la vacunación es segura y se recomienda continuar administrando las vacunas con componente de la misma.

En niños mayores de 7 años, adolescentes o adultos que no hayan recibido ninguna dosis de vacuna frente a la tosferina, de acuerdo a las fichas técnicas actuales en España, solo está autorizada una dosis de vacuna Tdpa, por lo que la primovacunación de estos individuos se realizará administrando 3 dosis de Td con 2 refuerzos posteriores, uno de los cuales se realizará con Tdpa. Si ya hubiese sido administrada una dosis de Td, se aplicarán 2 dosis de Td y 2 refuerzos, uno de los cuales se realizará con Tdpa, preferentemente el primero.

Dado que los primeros 3 meses de vida son el periodo de mayor riesgo de mortalidad por tosferina y de desarrollar el síndrome de tosferina maligna, en algunos países se recomienda la vacunación con Tdpa a los futuros padres antes del embarazo o en su defecto inmediatamente después del parto, así como a todos los convivientes familiares (estrategia "cocoon" o "del nido") con la finalidad de aumentar su protección frente a esta enfermedad y proteger así al recién nacido. Desde 2011 en EE. UU. y en Argentina, se recomienda la vacunación de la madre durante la gestación a partir de las 20 semanas. Desde octubre de 2012, Reino Unido recomienda vacunar a todas las embarazadas contra la tosferina, entre las semanas 28 y 38 de gestación, alcanzándose coberturas del 50-60 %, con notable descenso de los casos en lactantes, siendo la efectividad vacunal superior al 90 %. La vacunación de la mujer embarazada, en el tercer trimestre es segura y eficaz. Es la forma más efectiva de controlar la tosferina en el lactante. Al parecer el momento más adecuado para la administración es entre las 27 y las 30 (+6) semanas de gestación.

EE. UU. y Reino Unido recomiendan actualmente aplicar 1 dosis de Tdpa en cada embarazo independientemente del tiempo que haya pasado con la aplicación de la dosis anterior de Tdpa. Esta estrategia permite el paso transplacentario de anticuerpos protectores al recién nacido y se considera como el modo más efectivo de protección, sin suponer un riesgo adicional para la madre ni para el niño. En España, en el momento actual, Asturias, Canarias, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Navarra y el País Vasco, financian esta estrategia de vacunación de las embarazadas y la recomiendan entre las semanas 27-28 y 36, en cada embarazo. Los estudios de coste-efectividad actuales sobre la estrategia del nido son controvertidos. El CAV-AEP recomienda la vacunación de la embarazada a partir de la 27.ª semana y de los miembros del entorno próximo familiar de los recién nacidos.

Otras medidas adicionales de protección infantil indirecta, es mediante la vacunación de todos los profesionales de la salud, especialmente aquellos en contacto directo con niños (deberían vacunarse: ginecólogos, pediatras, matronas, neonatólogos y personal sanitario de las unidades de cuidados intensivos pediátricas) así como de los cuidadores de guarderías. Estos adultos deberían recibir una dosis de refuerzo de vacuna Tdpa, incluidos los mayores de 65 años. Una buena estrategia para aumentar las coberturas es que en el caso de ser necesaria la profilaxis antitetánica en una herida, esta se realice con la vacuna que lleva componente de tosferina (Tdpa, en lugar de Td).

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