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25. Fiebre tifoidea

SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en septiembre de 2015

Capítulo 25 - Fiebre tifoidea

  1. Puntos clave [1]
  2. Introducción [2]
  3. Epidemiología de la enfermedad [3]
  4. Tipos de vacunas, composición y presentación [4]
  5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad [5]
  6. Vías de administración [6]
  7. Indicaciones y esquemas de vacunación [7]
  8. Administración con otras vacunas y otros productos [8]
  9. Efectos adversos [9]
  10. Precauciones y contraindicaciones [10]
  11. Bibliografía [11]
  12. Enlaces de Interés [12]
  13. Tablas incluidas en el capítulo:

Tabla 25.1. Vacunas frente a fiebre tifoidea disponibles en España [13]
Tabla 25.2. Esquemas de vacunación [14]


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1. Puntos clave

  • Según los datos de que dispone la Dirección General de Salud Pública, el número de casos de fiebre tifoidea ha descendido en España durante las últimas décadas, siendo la tasa de incidencia de 0,12 a 0,14 casos por 100 000 habitantes. Aproximadamente, cada año, se declaran unos 50 casos, una cifra probablemente inferior a la real.
  • La mayoría de los casos se producen en pacientes que han viajado a zonas endémicas (países con pobre higiene) 30 días antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad.
  • En la actualidad, existen dos vacunas eficaces para la prevención de la fiebre tifoidea, una vacuna oral, compuesta por bacterias atenuadas de cepas de Salmonella typhi Ty21a, y una vacuna parenteral, compuesta por el antígeno capsular Vi, de la que hay 2 marcas en el mercado.
  • En España no está indicada la vacunación rutinaria frente a la fiebre tifoidea, aunque sí en viajeros a zonas endémicas, en caso de estancias prolongadas (>3 semanas), técnicos de laboratorio que manipulan S. typhi y personas en contacto íntimo con portadores crónicos de S. typhi.
  • La vacunación debe completarse, al menos, 7 días antes de la posible exposición en el caso de la vacuna oral y 14 días en el caso de la vacuna parenteral.

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2. Introducción

La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa producida por una bacteria denominada Salmonella typhi. Es más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes y el mecanismo de contagio es exclusivamente de persona a persona, ya sea como portadores o enfermos; la vía de transmisión es por contagio directo o bien a través de la contaminación del agua o los alimentos. La bacteria entra por vía digestiva, alcanzando el intestino delgado, desde donde penetra en el torrente circulatorio.

La enfermedad, sin tratamiento específico, se prolonga entre 4 y 8 semanas; pero con tratamiento antibiótico (cefalosporinas de tercera generación) contra la Salmonella, el enfermo experimenta una mejoría entre el tercer y el octavo día de iniciado el mismo. En pocas ocasiones existen complicaciones graves. Las complicaciones más graves de la fiebre tifoidea son excepcionales e incluyen la perforación intestinal (su tratamiento es quirúrgico) y la hemorragia digestiva.

Para su prevención existen en la actualidad dos vacunas, una de administración oral (atenuada) y otra de administración parenteral (inactivada), que no se administran de forma sistemática, pero sí cuando se viaja a zonas con malas condiciones higiénicas.

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3. Epidemiología de la enfermedad

Según los datos de que dispone la Dirección General de Salud Pública, el número de casos por 100·000 habitantes ha descendido en España durante las últimas décadas, a pesar de lo cual continúa siendo una enfermedad relativamente frecuente en nuestro país. La tasa de incidencia se cifra entre 0,12 y 0,14 casos por 100·000 habitantes. En 2014 hubo 47 casos (0,11/100 000). Aproximadamente cada año se declaran unos 50 casos, una cifra probablemente bastante inferior a la real.

La mayoría de los casos se producen en pacientes que han viajado a zonas endémicas, 30 días antes del inicio de los síntomas de la enfermedad.

La fiebre tifoidea infecta a 21 millones de personas en todo el mundo, con una incidencia global anual de 10 a 100 casos por 100 000 habitantes, y provoca 222·000 muertes cada año.

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4. Tipos de vacunas, composición y presentación

Hay disponibles tres vacunas frente a la fiebre tifoidea comercializadas en España (tabla 25.1), una de administración oral (atenuada) y dos de administración parenteral (inactivadas):

  • La vacuna oral está compuesta por bacterias atenuadas de cepas de Salmonella typhi Ty21a tratadas mediante mutación genética y capaces de inducir un efecto protector.
  • Las vacunas inactivadas parenterales están compuestas por el antígeno capsular Vi, altamente purificado mediante centrifugación selectiva y precipitación de cultivos de la cepa Ty2 de Salmonella typhi.

Tabla 25.1. Vacunas frente a fiebre tifoidea disponibles en España.

Tipo de vacuna
Nombre
(Laboratorio)
Composición Presentación Edad
Viva oral atenuada
Vivotif®
(Paxvax)
S. typhi viva de la cepa atenuada Ty21a: 2x109 UFC
S. typhi inactivada de la cepa atenuada Ty21a: 5 - 50 x 109 UFC
Excipientes: sacarosa, ácido ascórbico, caseina hidrolizada, aminoácidos, estarato de magnesio y  lactosa
3 cápsulas con cubierta entérica ≥3·años
Parenteral inactivada
Typhim Vi®
(Sanofi·Pasteur·MSD)
Polisacárido capsular Vi purificado de Salmonella typhi
(cepa Ty2) 25 µg
Excipientes: fenol, solución tampón isotónica, c.s.p. 0,5 ml
Jeringa precargada
(0,5 ml)
≥2·años
Parenteral inactivada
Typherix®
(GSK)
Polisacárido Vi de Salmonella typhi (cepa Ty2) 25 µg
Excipientes: dihidrógeno fosfato de sodio dihidrato, fosfato disódico dihidrato, cloruro de sodio, fenol, agua para preparaciones inyectables y c.s.p. 0,5 ml
Jeringa precargada
(0,5 ml)
≥2·años

UFC: Unidades formadoras de colonia
c.s.p.: "cantidad suficiente para"

Presentación y reconstitución y estabilidad

Todas las presentaciones requieren conservación con temperatura entre +2 °C y +8 °C. No pueden congelarse.

  • Vivotif® se presenta en cápsulas con cubierta entérica. En EE. UU. y Canadá la presentación trae 4 capsulas. En otros países existe una presentación en dos sobres (uno con la vacuna liofilizada y otro con el tampón) que deben mezclarse con agua. Estable 7 días a 25 ºC, sensible a la luz; si se congela, descongelar en nevera.
  • Typhim Vi® se presenta en jeringa precargada (0,5 ml) con una solución que contiene 25 µg del polisacárido Vi en tampón isotónico fenólico. Debe evitarse su exposición al sol. Estable a 22-37 ºC hasta 168 horas, no congelar.
  • Typherix® se presenta en jeringa precargada (0,5 ml) con una solución que contiene 25 µg del polisacárido Vi. Debe evitarse su exposición al sol. Estable a 22 ºC hasta 2 años; no congelar.

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5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

La infección clínica por S. typhi presenta una patogenia compleja por lo que pueden intervenir factores relacionados con la inmunidad secretora, humoral y celular. En el caso de las vacunas parenterales, se ha observado una importante respuesta de anticuerpos circulantes, mientras que con la vacuna oral la respuesta está basada en la inmunoglobulina A secretora intestinal y en la inmunidad celular. No obstante, los mecanismos de protección de ambas vacunas aún no son bien conocidos, pero su eficacia oscila entre el 50 % y el 80 %.

  • Vacuna oral: la protección se dirige fundamentalmente frente a los antígenos O y H con respuesta de IgA mucosal y de inmunidad celular. La respuesta estudiada en ensayos clínicos tras 3 dosis de vacuna de cápsulas entéricas se encuentra alrededor del 64-67 % (IgG anti-O) tras una semana. Por otra parte, también se ha observado la presencia de respuesta de IgA secretora intestinal y de respuesta celular involucrando células mononucleares de la sangre periférica.
  • Vacuna parenteral: esta vacuna induce respuesta de anticuerpos séricos IgG anti-Vi en aproximadamente el 85-95 % de los adultos y niños mayores de 2 años, encontrándose respuestas débiles en niños entre uno y dos años de edad. El umbral de anticuerpos séricos anti-Vi propuesto para conferir protección se estableció en un mínimo de 1 µg/ml. Los ensayos clínicos realizados con esta vacuna en Nepal y Sudáfrica han encontrado una eficacia del 72 % y del 64 %, respectivamente.

No existen datos de eficacia en niños menores de 2 años con ninguna de las vacunas frente a la fiebre tifoidea.

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6. Vías de administración

En el caso de la vacuna atenuada (Vivotif®), la administración es oral. Es muy importante que la administración no se realice con alimentos o bebidas calientes porque podría provocar la inactivación del microorganismo. Es recomendable administrarla una hora antes o dos horas después de la ingesta. Tomar con líquidos fríos.

Las vacunas parenterales (Typhim Vi® y Typherix®) se administran por vía intramuscular, aunque pueden ser administradas por vía subcutánea en caso de alteraciones de la coagulación.

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7. Indicaciones y esquemas de vacunación

En el momento actual, en España no está indicada la vacunación rutinaria frente a la fiebre tifoidea. Las indicaciones incluyen:

  • Viajeros a zonas endémicas: subcontinente indio, algunas zonas de Latinoamérica, Asia y África. Este grupo incluye viajeros convencionales, personal militar e inmigrantes que visitan sus países de origen (VFR, visiting friends and relatives), en caso de estancias prolongadas (> 3 semanas).
  • Niños en edad escolar residentes en zonas endémicas, sobre todo en aquellas con prevalencia de cepas multirresistentes.
  • Técnicos de laboratorio que manipulan S. typhi.
  • Personas en contacto íntimo con portadores crónicos de S. typhi.

Es importante señalar que en los casos de viaje a zonas endémicas, la vacunación debe acompañarse de medidas higiénicas como evitar alimentos y bebidas potencialmente contaminados. Por otra parte la vacunación debe completarse, al menos, 7 días antes de la posible exposición, en el caso de la vacuna oral y 14 días en el caso de la vacuna parenteral.

En la tabla 25.2 se muestra el esquema de vacunación recomendado.

Tabla 25.2. Esquemas de vacunación

Vacuna Forma de presentación Vía Edad  N.º dosis Intervalo entre dosis Intervalo con dosis de refuerzo
Oral atenuada Ty21a
Primovacunación Cápsulas entéricas Oral ≥3 años 3* 2 días 1 año
Dosis de refuerzo** Cápsulas entéricas Oral ≥3 años 3 2 días -
Vacunas inactivadas Vi
Primovacunación Jeringa precargada IM ≥2 años 1 - ≤3 años
Dosis de refuerzo Jeringa precargada IM ≥2 años 1 - ≤3 años

* En EE. UU. y Canadá se recomiendan pautas de 4 dosis. ** Anual mientras persista el riesgo.
Adaptado de Plotkin SA, Orenstein WW, Picazo JJ. Vacunas ed. 2013.

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8. Administración con otras vacunas y otros productos

La vacuna inactivada se ha administrado con otras vacunas parenterales como polio inactivada, fiebre amarilla, hepatitis A y B, rabia, toxoide diftérico y tetánico, tosferina acelular, meningococo y triple vírica, sin que se hayan evidenciado interacciones entre ellas.

Igualmente, la vacuna atenuada oral puede administrarse con otras vacunas, incluidas la vacuna frente a la polio oral atenuada y la vacuna anticolérica atenuada oral, no comercializadas en España.

La vacuna oral no debe administrarse en el caso de estar recibiendo antibióticos y hasta 3 días después de su suspensión. La quimioprofilaxis del paludismo puede iniciarse, si fuera necesario, 3 días después de la última dosis de la vacuna oral.

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9. Efectos adversos

Son poco frecuentes y pueden incluir fiebre, síntomas digestivos del tipo de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, cefalea y reacciones cutáneas del tipo de exantema.

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10. Precauciones y contraindicaciones

Las dos presentaciones están contraindicadas en caso de:

  • Hipersensibilidad grave conocida a alguno de los componentes.
  • Fiebre o enfermedad concomitante.

Vacuna oral:

  • Embarazo.
  • Inmunodeficiencia celular (no contraindicada en sus familiares).
  • Ingesta de antibióticos o mefloquina.
  • Menores de 3 años.
  • Enfermedad gastrointestinal aguda.

Vacuna parenteral:

  • Menores de 2 años.

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11. Bibliografía

  1. American Academy of Pediatrics. Salmonella infections.En: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book 2015: Report of the Committee on Infectious Diseases. 30ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015: p. 695-704.
  2. Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ 2006;333:78-82.
  3. Centro Nacional de Epidemiología. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual 2013. Madrid, 2015. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnic... [16]
  4. Date KA, Bentsi-Enchill A, Marks F, Fox K. Typhoid fever vaccination strategies. Vaccine. 2015;33 Suppl 3:C55-61.
  5. García Rodríguez F, Giménez Sánchez F, López Vélez R, Morató Agustí ML, Navarro Alonso JA, Ruiz Contreras J, et al. La salud de la población inmigrante con especial referencia a la población pediátrica. Ed. Rogelio López Vélez. Ed. J Monterreina SA. Madrid. 2006.
  6. Gascón J, Martín Igualcel R, Vilella Morató A. Manual de Medicina de viaje 2009/2010. Ed. Travel Medicine Publishers. Dinamarca. 2009.
  7. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).  Updated recommendations for the use of typhoid vaccine--Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:305-8.
  8. Lesser CF, Miller SI. Salmonellosis. En: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. (eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16.th ed. McGraw-Hill; 2005. p. 898-902.
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  13. The Green Book, chapter 33: Typhoid (last updated, 28 August 2015) v2_0. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/fil... [17]
  14. Watson CH. Evaluating typhoid vaccine effectiveness in travelers' vaccination. J Travel Med. 2015;22:76-7.
  15. WHO. Guidelines on the quality, safety and efficacy of typhoid conjugate vaccines. 2013. Disponible en: http://www.who.int/biologicals/areas/vaccines/TYPHOID_BS2215_doc_v1.14_W... [18]

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12. Enlaces de Interés