La tuberculosis necesita más recursos y más investigación

Desde 1997 la OMS publica un informe anual sobre la situación de la tuberculosis (TBC). El correspondiente a 2018 acaba de publicarse (Global tuberculosis report 2018), justo en vísperas de un evento mundial que se espera dé un impulso a la lucha contra esta enfermedad, que sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo.

Del anterior informe, de 2017, se hizo una reseña en esta web. 

La tuberculosis en 2018

Algunos de los datos y cifras más relevantes en 2017, son:

• La TBC es una de las 10 principales causas de muerte y la primera por enfermedad infecciosa en el mundo.
• En 2017, alrededor de 10 millones de personas enfermaron (un millón de ellos, niños) y 1,6 millones murieron por la enfermedad (de ellos, 230·000 niños). 
• La TBC es la principal causa de muerte entre la población infectada por el VIH.
• La TBC multirresistente sigue siendo un problema de salud pública de primer orden en todo el mundo.

La situación de España en 2017, según la OMS, confirma una incidencia y prevalencia muy bajas, pero, al igual que otros países europeos, se enfrenta al reto de la demora en la detección y tratamiento de la enfermedad y de la resistencia a los fármacos antituberculosos.

Tendencias de la incidencia y mortalidad por tuberculosis, 2000-2016. Fuente: OMS.

Tasas de incidencia de la tuberculosis en el mundo, 2016. Fuente: OMS.

Reunión de alto nivel de la Asamblea de Naciones Unidas por el fin de la tuberculosis

El 26 de septiembre de 2018, en el marco de los actos de apertura del 73.º periodo de sesiones de la ONU, en Nueva York, se celebra este importante evento (Reunión de alto nivel de la Asamblea de Naciones Unidas por el fin de la tuberculosis), donde se reunirán docenas de jefes de estado y de gobierno del mundo, que han de decidir dar un impulso al desarrollo de políticas de salud que nos acerquen al objetivo del fin de la TBC. De esta reunión, que culmina meses de trabajos previos, se espera mucho. El proyecto de resolución que se busca aprobar debe servir para enfocar de forma más efectiva los esfuerzos en los próximos años. La OMS ha emitido un llamamiento a la comunidad internacional para incrementar las aportaciones económicas y aunar esfuerzos en torno al objetivo de la lucha contra la TBC.

Adenda (2 de octubre de 2018): la reunión se desarrolló a lo largo de las jornadas del 26 y 27 de septiembre; pueden verse los videos correspondientes a todas las sesiones e intervenciones a través del servicio de TV de la ONU (en inglés).

Adenda (28 de octubre de 2018): los resultados de la reunión parecen ser decepcionantes, pues apenas se ha avanzado en la definición y concreción de los objetivos (Lancet Infect Dis. 2018;18(11):1161).

Prevención de la tuberculosis

• Acción sobre los determinantes sociales: pobreza, malnutrición, hacinamiento, acceso a los cuidados sanitarios, a la educación y al desarrollo económico.
• Detección y tratamiento de la infección tuberculosa latente (prioritariamente en los infectados por el VIH y en los niños menores de 5 años convivientes de enfermos con tuberculosis pulmonar).
• Vacunación infantil con BCG, en países con ciertas condiciones epidemiológicas. En 2017, hasta 158 países incluyen esta vacunación en sus programas de inmunización, y al menos 120 de ellos han notificado una cobertura superior al 90 %.

Nuevas vacunas frente a la TBC

La vacuna BCG se viene usando desde la década de 1920, sin embargo no ha logrado reducir sustancialmente el impacto global de la enfermedad. Es patente la necesidad de nuevas vacunas activas frente a todas las formas de la infección y en todos los grupos de edad. En febrero pasado, la OMS actualizó sus recomendaciones de uso de la BCG dirigidas a los países en los que la enfermedad tiene una incidencia elevada.

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Según el Global tuberculosis report 2018, los 12 productos candidatos a vacunas frente a la TBC en investigación, en agosto de 2018, son

• Fase I:
  • Ad5 Ag85A: emplea un adenovirus 5 que expresa el antígeno 85A (Ag85A). Se prueban formulaciones para la administración intramuscular y en aerosol.
  • AEC/BC02: es una vacuna recombinante de investigación china, que expresa el Ag85A y la proteína de fusión ESAT6-CFP10.
  • ChAdOx185A – MVA85A: ChAdOx185A es un adenovirus símico y MVA85A es un poxvirus recombinante, y ambos expresan el Ag85A, que se prueban en esquemas mixtos y por vía parenteral y en aerosol.
  • MTBVAC: emplea una cepa de M. tuberculosis atenuada mediante deleción de los genes phoP y fadD26. La población diana son los neonatos, reemplazando a la BCG, y adolescentes y adultos, como refuerzo de la BCG previa. En 2018 ha comenzado estudios en fase IIa. 
• Fase IIa:
  • RUTI: es una vacuna inactivada, poliantigénica, obtenida a partir de fragmentos de la pared celular de M. tuberculosis. Se investiga su uso terapéutico complementario al tratamiento antibiótico, en particular en enfermos con resistencias a los fármacos.
  • H56:IC31: está compuesta de subunidades que combina tres antígenos de M. tuberculosis (85B, ESAT-6 y Rv2660c) y el adyuvante IC31, que ha mostrado un perfil de seguridad aceptable y se está probando en adultos VIH negativos.
  • ID93 + GLA-SE: este producto combina cuatro antígenos de M. tuberculosis asociados a virulencia (Rv2608, Rv3619 y Rv3620) o latencia (Rv1813) con el adyuvante Glase, y se está probando en enfermos con TBC y VIH negativos para evitar las recurrencias.
  • TB/FLU-04L: usa como vector un virus gripal con capacidad de replicación reducida en las mucosas y que expresa los antígenos 85A y ESAT-6. Se prueba su uso como refuerzo en individuos ya vacunados con BCG.
• Fase IIb:
  • DAR-901: contiene células completas de una micobacteria no-TBC inactivada por calor y se prueba en individuos con y sin infección por el VIH e incluso con enfermos con TBC ya establecida (PLoS One. 2017;12(5):e0175215).
  • M72/AS01E: es una vacuna de subunidades que combina dos antígenos de M. tuberculosis (32A y 39A) con el adyuvante (AS01E). Se han publicado recientemente resultados esperanzadores en adultos VIH-negativos con infección tuberculosa latente (N Engl J Med. 2018 Sep 25: DOI 10.1056/NEJMoa1803484).
  • H4:IC31: está compuesta por subunidades con una proteína de fusión que expresa los antígenos 85A y TB10.4 y el adyuvante IC31. En un estudio reciente (N Engl J Med. 2018;379:138-49) se ha probado en adolescentes frente a la revacunación con BCG y placebo, en una población con elevada prevalencia, encontrándose que H4:IC31, aunque era inmunógena, no evitó significativamente la primoinfección tuberculosa (por lo que su investigación ulterior se planea abandonar, y por ello no está incluida en la imagen de arriba), mientras que entre los revacunados con BCG sí se comprobó una menor tasa de infección tuberculosa latente. Este hallazgo constituye un motivo para continuar con la investigación del impacto de la revacunación con BCG.
• Fase III:
  • Vaccae: es un lisado específico de M. vaccae y se prueba como agente inmunoterapéutico complementario a los fármacos antituberculosos en distintas formas de la enfermedad tuberculosa (Hum Vaccin Immunother. 2017;13(9):1960-71).
  • VPM1002: es una vacuna recombinante viva que se prueba en recién nacidos y adultos (Front Immunol. 2017;8:1147).

La revacunación con BCG es una opción aún es estudio, pues el estudio antes citado (N Engl J Med. 2018;379:138-49) indica que, al menos en poblaciones con elevada prevalencia, puede jugar algún papel para revertir o reducir la reactivación de la infección tuberculosa latente.

En resumen, el panorama del desarrollo de nuevas vacunas frente a la tuberculosis es solo moderadamente optimista pues no se vislumbran resultados a corto plazo (Int J Infect Dis. 2017;56:263-7) y los retos pendientes son muchos y, como se ha demostrado repetidamente, complejos. Cualquier intervención preventiva (de la infección tuberculosa, de la persistencia de la misma o de la progresión clínica) debe ser posible ponerla en marcha de forma amplia en regiones del mundo y poblaciones con escasos recursos. Investigación, financiación suficiente y sostenida y cooperación internacional.

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Más información:

• The global burden of tuberculosis: results from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Infect Dis. 2018;18(3):261-84.

• Otras noticias anteriores sobre la tuberculosis en esta web.
• La vacuna de la tuberculosis, BCG, en el Manual de Vacunas en línea de la AEP.
• En la sección de familias: vacuna BCG.