Vacunación de la hepatitis A: ¿una o dos dosis?

Las infecciones por el virus de la hepatitis A (VHA) siguen siendo un problema de salud pública en todo el mundo. Desde 1999 varios países han introducido la vacunación del VHA con pautas de dos dosis (Israel fue el primero), y desde 2005 otros, sobre todo en Suramérica, han adoptado pautas con una sola dosis en los programas de vacunación infantil (Argentina fue el primero). Una revisión sistemática reciente se propone examinar la efectividad y el impacto de las pautas de vacunación infantil con una o dos dosis (Vaccine. 2021, 30/ene. DOI: 10.1016/j.vaccine.2021.01.038).

Hepatitis A

La hepatitis causada por el VHA es una forma común de enfermedad hepática aguda. La incidencia de la hepatitis A (HA) varía considerablemente en todo el mundo, y se estima que ocurren más de 100 millones de nuevas infecciones (y 5000 a 10.000 muertes) cada año, principalmente en países de ingresos bajos y medios. La enfermedad suele ser asintomática en los niños, y los adolescentes y adultos pueden presentar síntomas hasta dos meses después de la infección. En menos del 1 % de los adultos, la infección por el VHA resulta en insuficiencia hepática fulminante, que puede hacer necesario el trasplante de hígado, y puede conducir a la muerte. Debido a la mejora de las condiciones socioeconómicas, incluido el acceso al agua potable y el saneamiento, la incidencia de la infección por VHA está disminuyendo en muchos países. Esto va acompañado de un aumento, aparentemente paradójico, de la incidencia de las formas sintomáticas de la HA, ya que la menor exposición en la edad infantil al VHA conduce a una mayor susceptibilidad de adolescentes y adultos, en los que la infección tiene peor pronóstico.

La OMS clasifica los niveles de endemicidad basados en la seroprevalencia específica por edad en la población general: alto (≥90 % a los 10 años de edad), intermedio (≥ 50% a los 15 años, con <90 % a los 10 años de edad), bajo (≥ 50 % a los 30 años, con <50 % a los 15 años de edad) o muy bajo (<50 % a los 30 años de edad) (OMS, position paper, 2012).

Hepatitis A en España

En 2017 se notificaron 4582 casos y en 2018 fueron solo 2002. El grupo de mayor incidencia corresponde a los hombres de 20-44 años (ISCIII, informe de vigilancia epidemiológica 2017-2018). Ver más detalles en el apartado de esta web dedicado a la hepatitis A.

Vacunas de la hepatitis A

Además de las vacunas inactivadas (las disponibles en España), existe una vacuna atenuada fabricada en China y usada en varios países. Ambas son consideradas seguras y muy eficaces, y se usan con pautas de dos dosis las inactivadas y una sola dosis con la vacuna atenuada.

La OMS recomienda la vacunación universal contra el VHA en niños de 12 meses o más en países en transición epidemiológica de endemicidad alta a intermedia, y en los países con baja o muy baja endemicidad la vacunación de los grupos de riesgo (de exposición: sanitarios, viajeros a áreas endémicas, varones que practican sexo con otros hombres y usuarios de drogas inyectables; riesgo de complicaciones: inmunodepresión y personas de edad avanzada).

En 2005 Argentina fue el primer país en introducir la vacunación universal infantil a los 12 meses de edad con una sola dosis, basándose en la elevada eficacia y protección conferida por la vacuna inactivada y consideraciones de costes del programa de vacunación. Después han sido varios los países que han adoptado esta pauta con una dosis, sobre todo en Suramérica. En la imagen de arriba se muestran los países que han introducido la vacunación de la HA en sus programas de vacunación infantil, con una o dos dosis y el año de incorporación (Vaccine. 2021, 30/ene. DOI: 10.1016/j.vaccine.2021.01.038).

La vacunación de la hepatitis A en España

En España están disponibles solo las vacunas inactivadas en forma de vacuna monocomponente (con dos formulaciones para niños/adolescentes y para adultos, con pautas de 2 dosis) o combinada con la de hepatitis B (también con dos formulaciones y en pautas de 3 dosis) (fichas técnicas de las vacunas de HA). 

Actualmente, en España, la vacunación infantil contra el VHA está contemplada en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla y en Cataluña, con las siguientes pautas:

• Ceuta y Melilla, desde el año 2000: 15 y 24 meses de edad.  
• Cataluña, desde el año 1999: actualmente, desde 2015, a los 15 meses y 6 años (antes, a los 11-12 años).

Además, el Ministerio de Sanidad recomienda la vacunación de personas de cualquier edad con factores de riesgo (a partir de los 12 meses de edad): hepatopatía crónica, infección por VIH, transplantados o en espera de transplante, etc.   

En el Manual de Vacunas en línea, el capítulo dedicado a la vacunación de la HA fue actualizado hace pocos meses, y amplia las indicaciones de vacunación a: viajeros a países endémicos (turismo, hijos nacidos en España de migrantes de países endémicos que viajan a los mismos), síndrome de Down, personal de guarderías infantiles, y otros.

En los pasados años y coincidiendo con problemas de abastecimiento de estas vacunas, se ha recomendado provisionalmente la pauta de dosis única. 

Las vacunas de la hepatitis A también pueden utilizarse en la profilaxis posexposición.

Estudios sobre el impacto de la vacunación de la hepatitis A con una o dos dosis

El estudio comentado (Vaccine. 2021, 30/ene. DOI: 10.1016/j.vaccine.2021.01.038) ha analizado los datos de 34 estudios (de un total de 4004 inicialmente identificados). Los estudios seleccionados se llevaron a cabo en Arabia Saudí, Argentina, Bielorrusia, Brasil, China, EE. UU., Grecia, Israel, Panamá y Uruguay. Entre los estudios con pautas vacunales de dos dosis hay estudios poblacionales y ensayos clínicos, mientras que los de pautas con una dosis, solo tres en Argentina y Brasil, corresponden a ensayos.

Los estudios son heterogéneos y no siempre comparables. Los resultados más relevantes, según destacan los propios autores, son:

1. Ambas pautas, con una o dos dosis, demostraron:
   • Reducción rápida de la incidencia de HA en toda la población, tras la introducción de la vacunación infantil. La reducción afectó también a las tasas de hospitalización y la mortalidad por la enfermedad.
   • La protección alcanza a los grupos de edad distintos a las cohortes vacunadas (inmunidad de grupo).
2. Persistencia de anticuerpos séricos: >90 % hasta 15 años con las pautas de 2 dosis (más de 20 años en la vacunación de adultos), y 74,3 % hasta 10 años con una sola dosis en edad infantil.
3. Efectividad vacunal estimada de ≥95 % a 3-5 años con dos dosis (estudios poblacionales y ensayos clínicos), y ≥98 % a 0,1-7,5 años después con una dosis (ensayos clínicos).

Basados en los datos hallados, los autores creen que la pauta de una sola dosis en edad infantil puede ser una alternativa válida a la pauta estándar de dos dosis, aunque necesita ser complementada con vigilancia de la protección a largo plazo.

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Más información:

• Andani A, et al. One or two doses of hepatitis A vaccine in universal vaccination programs in children in 2020: A systematic review. Vaccine. 2021, 30/ene. DOI: 10.1016/j.vaccine.2021.01.038.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre la hepatitis A y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre las vacunas en viajes internacionales en esta web.
• CAV-AEP. Vacunas de la hepatitis A en el Manual de Vacunas en línea de la AEP (actualizado en julio de 2020).
• CAV-AEP. Fichas técnicas de las vacunas de hepatitis A disponibles en España.
• OMS, jul/2020. Hepatitis A.   
• OMS, jul/2012. Hepatitis A: position paper.
• WHO immunological basis for immunization series: module 18: hepatitis A, Update 2019.  
• CDC, jul/2020. Hepatitis A.
• Shin EC, et al. Natural History, Clinical Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018;8(9):a031708. 
• Ministerio de Sanidad, 2017. Recomendaciones de vacunación frente a hepatitis A en grupos de riesgo.