Las exenciones vacunales de causa médica aumentan en California

En Estados Unidos (EE. UU.) numerosos estados han establecido requisitos vacunales, aunque con una amplia variedad, que han de cumplir los niños y adolescentes para su ingreso en los centros educativos. A la vez, se admiten exenciones por determinadas causas. Todos los estados admiten las exenciones médicas, y casi todos también las de tipo religioso o por creencias personales. Solo tres de los 51 estados han regulado y eliminado las exenciones no médicas: California, Mississippi y Virginia del Oeste.  

En el curso escolar 2017-18, un 2,2·% de los niños estadounidenses presentaron exenciones vacunales al ingresar en la escuela. Dichas exenciones les permiten acceder al centro escolar a pesar de no haber recibido alguna o todas las vacunas recomendadas por el ACIP para su edad. Esta cifra muestra que, por tercer año consecutivo, las exenciones vacunales aumentan, aunque levemente. De este 2,2·%, la gran mayoría, el 2·%, corresponde a exenciones por razones religiosas o personales y solo el 0,2·% son exenciones por razones médicas (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67:1115-22).

Se ha estimado que, pese a que la mayoría de los niños no vacunados no presentaron exenciones, estas podrían estar relacionadas con la aparición y persistencia de brotes de enfermedades inmunoprevenibles. 

Eliminación de las causas no médicas de exención vacunal en las escuelas de california

En 2015, en el estado de California se aprobó una ley (SB-277) que eliminaba las exenciones no médicas para salvar el requisito de estar vacunado para ingresar en las escuelas públicas y privadas del estado, admitiendo solo el ingreso de niños no vacunados por causas médicas. Tanto la American Academy of Pediatrics (Pediatrics. 2016;138(3):e20162145) como la American Academy of Family Physicians (AAFP, 2015), y otras instituciones académicas y profesionales, apoyaron la medida. Como se esperaba, en California, el cumplimiento de los requisitos vacunales al ingreso en las escuelas aumentó claramente las coberturas vacunales: en conjunto, del 92,8·% al 95,6·%, en solo 2 años.

Mientras que en Mississippi y Virginia del Oeste las exenciones presentadas por los padres son revisadas por funcionarios de Salud Pública (SP), en California son las propias escuelas las que comprueban las exenciones. El caso es que en este estado y en 3 años las exenciones médicas han aumentado en un 250·% (del 0,2·% en 2015-16 al 0,7·% en 2017-18). Las sospechas recaen en las actitudes de los propios médicos que firman las exenciones, que parecen acceder a las peticiones de algunas familias y estar firmado documentos de exención con alegaciones médicas confusas o claramente falsas. Las autoridades de Salud Pública temen que esto podría reducir los efectos de la ley SB-277 sobre las coberturas vacunales.

¿Por qué han aumentado las exenciones médicas a la vez que se han reducido las no médicas?

Una publicación reciente (Pediatrics. 2018;142(5):e20181051) indaga sobre las circunstancias que rodean a este incremento de las exenciones médicas en California. Para ello, los autores entrevistan a los funcionarios de SP de, aproximadamente, la mitad de las localidades del estado, en total 34 entrevistas a 40 funcionarios. Las entrevistas versaron sobre cuatro cuestiones: a) el papel de cada una de las partes implicadas en las exenciones médicas (familias, médicos, escuelas, etc.); b) la revisión de las exenciones presentadas en los colegios; c) las exenciones consideradas como dudosas; y d) las percepciones de los funcionarios respecto a la situación general de la cuestión. Solo 5 de las 61 localidades de California monitorizaron las exenciones presentadas en las escuelas (función no exigida por la normativa), lo cual conllevó numerosos inconvenientes e incluso a ataques de sectores de la población y los medios de comunicación, y de tal intensidad, que hizo desistir a otras localidades de hacer el seguimiento de las exenciones presentadas.

Los motivos por los que los funcionarios de SP consideraron a algunas exenciones médicas como problemáticas o dudosas, fueron:

• Condiciones consideradas como contraindicaciones de las vacunaciones, no aceptadas por las evidencias disponibles en general.
• Las exenciones médicas provienen de profesionales que reciben remuneración económica expresa.
• Tipos de médicos y clínicas que se dedican específicamente a esta actividad.

Los funcionarios entrevistados expresaron una preocupación especial por:

• La carencia de autoridad para poder revisar las exenciones médicas presentadas, pues la normativa no lo ha previsto así.
• La sobrecarga de los profesionales de las escuelas, en quienes recae la tarea de la revisión de las exenciones.
• La decepción por la actitud de los médicos que acceden a firmar exenciones dudosas.
• El impacto del incremento de exenciones médicas sobre los efectos de la ley SB-277, socavando las coberturas vacunales y los objetivos propuestos en el terreno de la salud infantil.

Conclusiones

Pese a las limitaciones del estudio presentado (por ej., sesgos de memoria y de selección de los participantes), las conclusiones prácticas pueden ser:

1. La normativa no es suficiente para modificar las prácticas y actitudes de la población y los profesionales. La normativa analizada (la de California) parece que necesita ser actualizada, otorgando autoridad y capacidad a los funcionarios de SP para revisar las exenciones médicas presentadas.
2. El papel de los profesionales, algunos de los cuales parecen no tener escrúpulos en prestarse a horadar las medidas y los objetivos de SP por intereses espurios. Las entidades profesionales deberían poder entrar en la evaluación de estas situaciones.

En un comentario anexo de R. J. Pan y D. R. Reiss (el primero es el senador que impulsó la aprobación de la ley SB-277, la segunda es profesora de derecho en el Hastings College of the Law de la Universidad de California) se incide en la necesidad de revisar el papel de los médicos que defraudan la delegación de funciones de SP que les otorga la ley, al firmar exenciones posiblemente fraudulentas (Pediatrics. 2018;142(5):e20182009).  

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Adenda (11 de diciembre de 2018): la "Medical Board" de California toma las primeras medidas disciplinarias contra un popular pediatra californiano (Robert “Dr Bob” Sears) que firmó exenciones vacunales sin base científica, lo cual constituye una medida de protección de los objetivos de salud pública de la normativa del estado de California, que suspendió las exenciones no médicas de 2015 (JAMA Pediatr. 2019;173(2):121-2).

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Más información:

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