Vacunación del cólera en viajes internacionales

El cólera es endémico en unos 50 países y sigue siendo una enfermedad asociada con la pobreza, que afecta sobre todo a las personas más pobres y vulnerables de esos lugares. En los viajeros, el cólera es una enfermedad de baja incidencia, pero el verdadero impacto en este grupo es difícil de evaluar. La vacunación contra el cólera puede mejorar la seguridad de algunos viajeros con mayor riesgo. Se dispone de vacunas eficaces; sin embargo, las recomendaciones de vacunación en Europa varían considerablemente entre países.

Un estudio reciente, del que es primer firmante el español R. López Vélez, examina las recomendaciones europeas para la prevención del cólera en los viajeros a áreas endémicas (J Travel Med. 2021;28(1):taaa209). Se hace un breve resumen de este texto, a pesar de que los viajes internacionales se han reducido drásticamente (los de turismo y ocio están prácticamente suspendidos) por la pandemia de la covid-19, situación que, en todo caso, se espera que sea provisional.

Cólera

Es una infección causada por la bacteria Vibrio cholerae, que causa diarrea aguda acuosa. Hay más de 200 serogrupos, pero solo O1 y O139 son los serogrupos capaces de producir la toxina del cólera. El serogrupo O1 se clasifica además en los biotipos clásico y El Tor, y cada biotipo tiene dos serotipos principales: Inaba y Ogawa. El serogrupo O1 El Tor, de los serotipos Inaba y Ogawa, representan ahora prácticamente todos los casos de cólera en todo el mundo, y la cepa O139 rara vez se aísla (Vaccine. 2020;38 (Spl 1):a31-a40).  

Solo una pequeña parte de las infecciones son sintomáticas. En 2017, la OMS registró 1,2 millones de casos y 5654 muertes en el mundo (el 84 % de los casos y el 41 % de las muertes en Yemen). Estas cifras infravaloran la realidad, que se han estimado entre 2008 y 2012 en casi tres (1,3-4) millones de casos y casi 100.000 (21.000-143.000) muertes anuales (PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(6):e0003832). Los niños menores de 5 años son los más golpeados por la enfermedad, pues tienen más probabilidad de carecer de inmunidad preexistente contra ella.

Yemen está sufriendo una elevada incidencia de cólera desde hace ya unos años, con alta mortalidad. Desde el inicio de la pandemia de la covid-19 se ha observado una reducción importante del número de personas que buscan atención sanitaria por cólera, y otras enfermedades, motivada por el miedo a la pandemia y la sobrecarga del ya sobrecargado sistema sanitario yemení. Este hecho ha despertado la alarma en las entidades que trabajan en el terreno, pues temen que una gran parte de la mortalidad por el cólera permanezca oculta a las cifras oficiales.

Casos de cólera relacionados con los viajes

En 2017, la OMS registró 675 casos de cólera importados en diversos países, la gran mayoría de ellos en Irán. En 2018, cinco países europeos (pero sobre todo Reino Unido) registraron 26 casos de cólera; de estos, 22 asociados a viajes a India, Pakistán, Tailandia, Blagladesh, Mianmar y Túnez.

El riesgo de cólera asociado a viajes se ha estimado en 0,2 por 100.000 viajeros, pero puede ser mayor en algunos destinos, como algunas regiones de India. El riesgo es mayor también en los viajes a visitar a familiares y en los sanitarios y personal de ayuda humanitaria internacional.

Las únicas armas para evitar el cólera en los viajes son las medidas higiénicas y la vacunación.

Vacunas contra el cólera

La OMS ha precalificado tres tipos de vacunas orales contra el cólera: 

• Dos vacunas bivalentes de células enteras muertas (serogrupos O1 y O139) sin la subunidad B de la toxina del cólera (BivWC): Shanchol y otra con formulación líquida, Euvichol/Euvichol Plus.
• Una vacuna muerta monovalente de células enteras (O1) con una subunidad B de la toxina del cólera recombinante (WC-rBS): Dukoral.

Una cuarta vacuna viva atenuada monovalente (O1) (oral, atenuada, recombinante, CVD 103-HgR, Vaxchora), autorizada en EE. UU. en 2017 y por la EMA en abril de 2020, para su uso en adultos y niños de 6 años y mayor (actualmente con problemas de abastecimiento). Otra vacuna bivalente de vibrio completo inactivado (BivWC mORC-Vax) es usada solo en Vietnam. 

Shanchol y Euvichol/Euvichol Plus son utilizadas como parte de una estrategia integral de prevención y control del cólera en los países endémicos, mientras que Dukoral y Vaxchora son las únicas vacunas utilizadas en los viajeros a dichas zonas.

En España solo está disponible Dukoral, pues Vaxchora, aunque autorizada, no está comercializada.

Recomendaciones de uso de las vacunas del cólera en viajeros

En general no se recomienda con carácter general, sino solo a determinados viajeros con mayor riesgo.

CDC, EE. UU.

Desde 2017, recomiendan Vaxchora en viajeros de 18-64 años con destino a zonas endémicas o con brotes epidémicos activos (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:482-5).  

ECDC, Unión Europea

En Europa, Dukoral está autorizada en niños a partir de 2 años de edad, y en cuanto a Vaxchora, su ficha técnica sitúa su indicación en niños de 6 o más años y adultos.

El ECDC no ha establecido recomendaciones de vacunación frente al cólera. Son algunos países individualmente los que han establecido recomendaciones concretas, que, en todo caso, son muy heterogéneas.

El estudio comentado examina las recomendaciones de 29 entidades, oficiales o no, de 11 países europeos (España entre ellos) y comprueba la disparidad de recomendaciones, incluso dentro del mismo país (J Travel Med. 2021;28(1):taaa209).  

En general incluyen:

• Evaluación de riesgos, en función del destino y tipo y duración del viaje. En general, no se recomienda para los viajes de turismo convencional, sino que se pone el acento en viajes de ayuda humanitaria, emergencias sanitarias o trabajo de campo en zonas especialmente afectadas.
• La definición de “zona de riesgo” es, asímismo, muy variable.
• La variedad de recomendaciones encontradas incluyen indicaciones poco concretas, como:
  • La vacunación contra el cólera ya no es obligatoria al ingresar a cualquier país.
  • La vacuna solo se recomienda en situaciones especiales con epidemias.
  • La vacunación puede ser útil después de la evaluación individual de riesgo-beneficio.
  • Solo para grupos de riesgo específico.

En cuanto a las fuentes consultadas por los autores, en lo que se refiere a España, sorprendentemente solo han identificado y mencionado a dos (AEV, 2016 y Fundación iO, 2012), dejando de lado otras como:

• El Ministerio de Sanidad (La salud también viaja, vacunas de interés en viajes internacionales e información sobre la vacuna del cólera);
• Los manuales de vacunación de algunas comunidades autónomas (por ej.: País Vasco, actualizado en jun/2020 y Cataluña, también actualizado en 2020);
• Esta web, CAV-AEP, con dos capítulos relacionados en el Manual de Vacunas en línea: vacunas del cólera (actualizado en mar/2020) y vacunaciones en el niño viajero (actualizado en este mismo feb/2021).

Los autores destacan la necesidad de una posición coherente y uniforme en Europa en cuanto a las recomendaciones de vacunación en los viajeros para la prevención del cólera. A la vez, destacan que las medidas higiénicas siguen siendo la principal medida de protección frente al riesgo del cólera en los viajes internacionales.

-oOo-

Más información:

• López-Vélez R, et al. Cholera in travellers: improving vaccination guidance in Europe. J Travel Med. 2021;28(1):taaa209.
• OMS:
  • Cólera (feb/2021). Position paper on Cólera, ago/2017. Cholera, 2017 WER. 2017;93(38):489-500. OMS, brotes de cólera.
  • Reglamento sanitario internacional (2005), 3.ª edición, enero de 2016. 
  • Vacunaciones y viajes.  
• CDC. Cholera. Travalers Health.
• ECDC: Cholera (feb/2021). Communicable Disease Threats Report. Week 5, 31 January-6 February 2021.
• Shaikh H, et al. Current and future cholera vaccines. Vaccine. 2020;38(Spl 1):a118-a126.
• Ali M, et al. Updated Global Burden of Cholera in Endemic Countries. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(6):e0003832.
• Federspiel F, et al. The cholera outbreak in Yemen: lessons learned and way forward. BMC Public Health. 2018;18:1338.
• Waldman RJ, et al. The Cure for Cholera - Improving Access to Safe Water and Sanitation. N Engl J Med. 2013;368:592-4.
• CAV-AEP. Otras noticias sobre las vacunas en viajes internacionales en esta web.
• CAV-AEP. Fichas técnicas de las vacunas del cólera en esta web.
• CAV-AEP. Vacunas contra el cólera en el Manual de Vacunas en línea de la AEP (actualizado en marzo de 2020).

Otras referencias:

• Ratnayake R, et al. Highly targeted spatiotemporal interventions against cholera epidemics, 2000-19: a scoping review. Lancet Infect Dis. 2021;21(3):e37-e48.
• Amani A, et al. A reactive vaccination campaign with single dose oral cholera vaccine (OCV) during a cholera outbreak in Cameroon. Vaccine. 2021;39(8):1290-6.
• CDC issues health advisory on extensively drug-resistant typhoid. CIDRAP, 15/feb de 2021.