Casos de dengue con transmisión local en Ibiza

Fecha de actualización: 11 de junio de 2023. 

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Introducción

En el mes de febrero de 2023 se ha notificado una agrupación de casos autóctonos de dengue en la isla de Ibiza, por lo que el Ministerio de Sanidad, a través del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), ha hecho una evaluación rápida de riesgos, de la que se hace una reseña a continuación.

El dengue es endémico en numerosos países con climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas urbanas y semiurbanas. Pero también se registra con frecuencia creciente en otros muchos países con climas templados, incluidos varios países europeos. La incidencia del dengue en el mundo ha aumentado de forma muy importante. Se estima que hay entre 100 y 400 millones de infecciones cada año. Aunque más del 80 % de ellas son leves o asintomáticas, se estima que produce unas 10.000-25.000 muertes al año, la mayoría en niños. 

El panorama global del dengue, como otras infecciones trasmitidas por un mosquito vector (ver imagen adjunta), está en continuo cambio, con una ampliación del ámbito geográfico de presencia estable del mismo y mayor probabilidad de infección humana debida a fenómenos como el cambio climático y la urbanización creciente, que abonan las condiciones necesarias para la transmisión continuada de la infección entre el hombre y el mosquito vector. Se estima que más de la mitad de la población mundial podría estar expuesta en entornos con transmisión activa del virus del dengue (Messina JP, Net Microbiol 2019). La prevención y control del dengue dependen, sobre todo, de la adopción de medidas antivectoriales eficaces. La investigación de vacunas frente al dengue es importante, disponiéndose en la actualidad de dos vacunas autorizadas para su uso en zonas endémicas.

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El dengue

Los virus del dengue (VDEN) son virus ARN de la familia Flaviviridae, género Flavivirus, de los cuales se conocen cuatro serotipos (VDEN1 a 4). La infección humana ocurre por transmisión a través de la picadura de mosquitos Aedes hembras previamente infectados (globalmente, sobre todo Ae. aegypti y, en menor medida, Ae. albopictus, aunque en Europa es Ae. albopictus el vector presente).

• Otras vías menos frecuentes de transmisión son: transfusión, trasplante, pinchazo o contacto de mucosas con material infectado, vía vertical (madre-hijo) y la transmisión sexual.
• En entornos urbanos el ciclo es hombre-mosquito-hombre, mientras que, en entornos selváticos tropicales, los primates no humanos actúan de reservorio del virus.
• El periodo de incubación en el mosquito, tras picar a una persona virémica, es de 8-10 días. Después, el mosquito puede picar e infectar a nuevas personas, en las que la infección tiene un periodo de incubación de 4-7 días (rango 3-14 días). La persona infectada puede trasmitir el virus a otros mosquitos mientras dura la viremia, desde poco antes de comenzar la fiebre hasta un máximo de 7-12 días. 
• La infección es asintomática en el 40-80 % de los casos. Cuando se producen síntomas, el curso clínico es leve y autolimitado en la mayoría de los casos, pero una pequeña proporción (<5 %) puede progresar hacia dengue grave. Este, tradicionalmente llamado dengue hemorrágico o síndrome de shock por dengue, cursa con síntomas derivados del aumento de la permeabilidad vascular y extravasación de líquido hacia el tercer espacio (dificultad respiratoria por edema pulmonar, derrame pleural y pericárdico, ascitis, shock hipovolémico, hemorragias y/o daño orgánico importante). El grupo niños y adolescentes de 10-19 años padecen con mayor frecuencia las formas graves de dengue.
• En entornos con un sistema sanitario con recursos, la letalidad de las formas graves es menor del 1 %. 
• La infección por un serotipo determinado brinda inmunidad homóloga de larga duración, pero la protección heteróloga (frente a los demás serotipos) es de sólo unos meses (por lo que se puede padecer dengue hasta en cuatro ocasiones).
• El factor de riesgo mejor conocido para padecer dengue grave es la reinfección por un serotipo diferente del que produjo la infección primaria, lo que desencadenaría una respuesta heteróloga de anticuerpos (enfermedad intensificada por anticuerpos, ADE [antibody dependent enhancement] en inglés). Otros factores relacionados con la gravedad de la enfermedad son el intervalo de tiempo entre infecciones, la comorbilidad y la edad de la persona.
• No existe un tratamiento específico. Actualmente se dispone de dos vacunas atenuadas destinadas a zonas endémicas.

Fuentes: OMS, enero de 2022; Wilder-Smith A, Lancet 2019; Simmons CP, N Engl J Med 2012.

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El dengue en España

En España, la enfermedad es de declaración obligatoria a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) desde el año 2015. Según la nota del Ministerio de Sanidad del 28 de febrero de 2023:

• El dengue es una enfermedad principalmente importada en España. Desde 2016 a 2021 la evolución de notificaciones ha sido variable, con un promedio de 204 casos anuales, y con mayor número de casos en verano (junio a septiembre).
• Hasta el momento se han detectado ocho casos de dengue autóctono. Los primeros casos se identificaron en 2018: un brote de 5 casos relacionados en Murcia y otro caso aislado en un residente en Cataluña, no relacionado con el brote anterior. En 2019 se detectó otro caso autóctono en Cataluña, además de un caso en Madrid, este último probablemente debido a transmisión sexual.
• En España, Ae. albopictus fue detectado por primera vez en Cataluña en 2004. Actualmente se encuentra establecido en todo el litoral mediterráneo desde Gerona a Cádiz y en Baleares. En los últimos años se ha ido detectando en municipios situados más hacia el interior y el norte del país, en las comunidades de Aragón, Castilla - La Mancha, Ceuta, Extremadura, Madrid, Navarra, País Vasco y La Rioja. 
• Se ha detectado de forma ocasional la presencia de Ae. aegypti en Canarias (en las islas de La Palma y Tenerife), pero se estima que el riesgo de que se establezcan de forma estable es bajo.

En la imagen adjunta se muestra la distribución de Ae. albopictus en Europa en 2022, según el ECDC.

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Brote de dengue en Ibiza en el segundo semestre de 2022

Según la nota del Ministerio de Sanidad mencionada, Alemania notificó en este mes dos casos de dengue (uno confirmado y otro probable), junto con 4 casos compatibles (sintomatología compatible y vínculos epidemiológicos), en residentes en Alemania con el antecedente de viaje a Ibiza durante el periodo de incubación (ver imagen adjunta). 

• El caso confirmado es una mujer de 27 años que estuvo en agosto 2022 (23 al 30) en Ibiza junto a su pareja e hija de 14 meses; los tres iniciaron síntomas el 31 de agosto (fiebre, artralgias y exantema cutáneo), pero sólo se realizaron pruebas diagnósticas en la mujer, en la que el diagnóstico de dengue se confirmó mediante la detección de anticuerpos específicos (IgM positiva e IgG negativa) y de antígeno viral (dengue-NS-1-Ag) el 8 de septiembre de 2022.
• El caso probable es una mujer de 37 años que viajó a Ibiza, y estuvo en la misma localidad que el caso anterior, junto a su pareja e hijo de 9 años en octubre 2022 (6 al 13). El caso inició síntomas el 13 de octubre (fiebre, cefalea, dolor muscular y articular, dolor orbitario y erupción cutánea), su hijo el 12 y su pareja el 15 de octubre. Sólo la madre acudió a los servicios sanitarios y el diagnóstico de dengue se realizó mediante la detección de anticuerpos IgM exclusivamente.
• Gracias a la vigilancia de casos importados, se identificó un probable caso índice: una persona residente en Madrid que había viajado a México y posteriormente a Ibiza, que inició síntomas el 11 de agosto y permaneció en la misma localidad que los casos descritos antes entre el 11 y 31 de agosto. Además, se identificó otro caso importado, en febrero de 2022, no relacionado con el brote descrito actualmente.

Uno de los vectores potenciales del dengue es el mosquito Ae. albopictus, presente en toda el área mediterránea española, las islas Baleares y en algunas zonas del interior y norte del país. En la isla de Ibiza se detectó por primera vez en 2014 y desde entonces se considera establecido en toda la isla.

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Evaluación de riesgos

Siguiendo con la nota del Ministerio de Sanidad, España reúne las condiciones necesarias para que se produzca la circulación del virus y, por lo tanto, la aparición de casos autóctonos de dengue: presencia de un vector competente (A. albopictus), flujo importante de viajeros procedentes de zonas endémicas o con transmisión activa de dengue que pueden introducir el virus y condiciones climáticas adecuadas para mantener el ciclo biológico del virus una vez introducido.

• El riesgo de que aparezcan nuevos casos autóctonos en Ibiza, en este momento de baja actividad vectorial se considera bajo. Sin embargo, este riesgo se considera moderado una vez comience el periodo de actividad del vector (mayo-noviembre). El riesgo puede reducirse con la realización de actuaciones de control vectorial dirigidas a la disminución de la densidad de estos mosquitos. 
• El riesgo de que se produzcan nuevos casos autóctonos en España, en las zonas donde está establecido el mosquito vector y en el periodo de actividad del mismo (mayo a noviembre) es moderado. En los meses más fríos (diciembre a abril) el riesgo es bajo, y en los lugares sin presencia de Ae. albopictus el riesgo es inexistente. 
• El impacto de la enfermedad en España se considera muy bajo dado que la mayoría de los casos no desarrollarán una enfermedad grave y que el Sistema Nacional de Salud es capaz de detectar y manejar de forma correcta los casos.

Recomendaciones del Ministerio de Sanidad

• Ejecutar los planes de preparación y respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores tanto a nivel nacional como en las comunidades autónomas involucrando a todos los niveles y sectores implicados.
• Difundir y dar a conocer el protocolo de vigilancia de dengue en los servicios asistenciales para conseguir un diagnóstico precoz y una notificación oportuna de los casos importados y autóctonos. 
• El diagnóstico precoz, en los lugares donde Ae. albopictus está establecido, es fundamental para implantar las medidas de control vectorial alrededor del caso y de protección individual del caso (evitar las picaduras de mosquito durante el periodo virémico) con el fin de controlar la transmisión de esta enfermedad.
• Reforzar la vigilancia entomológica, especialmente en las áreas donde se ha podido producir la transmisión autóctona de dengue y aplicar las medidas de control vectorial orientadas hacia la reducción de la densidad de las poblaciones del mosquito.
• Concienciar a la población sobre la utilización de medidas de protección individual frente a las picaduras de mosquitos cuando se realizan viajes a zonas endémicas y la necesidad de contactar con los servicios sanitarios ante la aparición de síntomas al regreso de estas áreas.

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Vacunas frente al dengue

En la Unión Europea se dispone de dos vacunas con uso autorizado para la prevención del dengue en zonas endémicas: Dengvaxia (Sanofi Pasteur) desde 2021 y Qdenga (Takeda) desde diciembre de 2022.
 
Dengvaxia

• Es una vacuna viva y atenuada con un virus quimérico dengue/fiebre amarilla en los cuales se han insertado genes de las proteínas de superficie de los cuatro serotipos de virus del dengue (tetravalente).
• Según la ficha técnica, la indicación aprobada es la prevención del dengue en personas de 6 a 45 años de edad con infección previa por dengue confirmada mediante una prueba de laboratorio, con una pauta de tres dosis a intervalos de 6 meses (Srindhar S, N Engl J Med 2018).

Qdenga

• En diciembre de 2022, a propuesta de la EMA (nota informativa de la AEMPS del 19 de octubre de 2022), la Comisión Europea aprobó la vacuna Qdenga (Takeda). La aprobación de esta vacuna está basada en 19 ensayos clínicos con más de 27.000 participantes de edades entre 15 meses y 60 años en zonas endémicas y no endémicas (Biswal S, N Engl J Med 2019; Biswal S, Lancet 2020).
• Es una vacuna viva y atenuada con virus del dengue tipo 2, en la que, en algunos de ellos, se han insertado genes de las proteínas de superficie de los virus tipos 1, 3 y 4, resultando una vacuna tetravalente. 
• Según la ficha técnica, la indicación aprobada es la prevención del dengue a partir de los 4 años de edad, con una pauta de 2 dosis (0 y 3 meses). 
• Esta vacuna también ha sido autorizada por la MHRA de Reino Unido en el mes de febrero de 2023 y actualmente está siendo evaluada de forma prioritaria por la FDA estadounidense.

Recomendaciones de la OMS

Según el documento de position paper de la OMS, de septiembre de 2018, la vacuna Dengvaxia (la única disponible en la fecha indicada) puede considerarse en países endémicos con alta carga de la enfermedad y sólo en personas seropositivas. Únicamente se podría considerar sin cribado serológico previo en personas o grupos seleccionados siempre que se haya documentado una seroprevalencia poblacional de, al menos, el 80 % a los 9 años de edad.

Perspectivas

La necesidad de haber un cribado serológico previo para la vacunación con Dengvaxia constituye una barrera muy importante para que su uso pueda tener un impacto relevante en el control de brotes y en la prevención del dengue. La nueva vacuna, Qdenga, de confirmarse su efectividad y seguridad en su uso en contextos reales, podría suponer un salto muy importante en la lucha contra esta enfermedad, la arbovirosis de mayor incidencia en el mundo (Adams LE, JAMA 2022).

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Adenda, 11 de junio de 2023.- La vacuna Qdenga ha sido comercializada en España, por lo que está ya disponible en los centros de vacunación internacional para su uso en personas (a partir de 4 años) que proyecten un viaje a zonas de riesgo para el dengue (más información en ANDAVAC; ficha técnica).

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Más información en esta web

• CAV-AEP. Otras noticias sobre el dengue y sus vacunas en esta web.

Referencias bibliográficas

• Adams LE, et al. Vaccination for Dengue Prevention. JAMA. 2022;327(9):817-8.
• Biswal S, et al. Efficacy of a Tetravalent Dengue Vaccine in Healthy Children and Adolescents. N Engl J Med. 2019;381:2009-19.
• Biswal S, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 4-16 years: a randomized, placebo controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020;395:1423-33.
• CDC. Dengue.
• CIDRAP. Dengue.
• ECDC. Dengue.
• Messina JP, et al. The current and future global distribution and population at risk of dengue. Nat Microbiol. 2019;4(9):1508-15.
• Ministerio de Sanidad. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Alertas de Salud Pública actuales.
• Ministerio de Sanidad, 28 de febrero de 2023. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Evaluación rápida del riesgo. Agrupación de casos de dengue autóctono en Ibiza.
• Ministerio de Sanidad. Vigilancia entomológica: Resultados 2019. Plan nacional de preparación y respuesta frente a enfermedades transmitidas por vectores. Dengue, Chikungunya y Zika.
• OMS, 10 de enero de 2022. Dengue y dengue grave.
• OMS. Dengue vaccines: WHO position paper – September 2018. Weekly Epidemiol Rec. 2018;93(36):457-76.
• PAHO/OMS. Dengue.
• Simmons CP, et al. Dengue. N Engl J Med. 2012;366:1423-32.
• Srindhar S, et al. Effect of Dengue Serostatus on Dengue Vaccine Safety and Efficacy. N Engl J Med. 2018;379:327-40.
• Wilder-Smith A, et al. Dengue. Lancet. 2019;393(10169):350-63.

Otras referencias

• Bagcchi S. Dengue outbreak in Peru affects adults and children. Lancet Infect Dis. 2023;23(9):e339.
• Cassaniti I, et al. Preliminary results on an autochthonous dengue outbreak in Lombardy Region, Italy, August 2023. Euro Surveill. 20023;28(37):pii=2300471.
• Editorial. Can we control dengue? Lancet Infect Dis. 2023;23(10):1095.
• Fundación IO, 5 septiembre 2023. Notificado un caso de dengue autóctono en Reus, Cataluña, España.
• Guell O. Los hospitales españoles detectan un súbito aumento de viajeros con enfermedades tropicales. La elevada incidencia de chikungunya y dengue en los países donde son endémicas eleva el riesgo de contagios en las zonas europeas con mosquito tigre como España, según alerta la UE. El País, 5 de agosto de 2023.
• Lenharo M. Dengue is breaking records in the Americas - what’s behind the surge? Increasing temperatures contribute to longer dengue seasons, and could drive the geographical expansion of the disease. Nature. 2023, 27/jul. DOI: 10.1038/d41586-023-02423-w.
• Mallapaty S. Dengue vaccine poised for roll-out but safety concerns linger. Indonesia will be using the jab from next year, but some scientists say there are insufficient data to rule out that it could make infections worse in some people. Nature. 2022;611:434-5.
• Ministerio de Sanidad. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), 5 de julio de 2023. Evaluación rápida de riesgos. Riesgo de aparición de nuevos casos autóctonos de enfermedades transmitidas por Aedes en España.
• Ministerio de Sanidad. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), 6 de febrero de 2023. Evaluación rápida de riesgos. Identificación del mosquito Aedes aegypti en Santa Cruz de Tenerife.
• OMS, 11 de agosto de 2023. Dengue - Bangladesh. Comentado en CIDRAP, 11 de agosto de 2023.
• Ong EP, et al. Convalescent Rash of Dengue. N Engl J Med. 2023, 30/sep. DOI: 10.1056/NEJMicm2305074.

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