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El dilema del tranvía
El dilema del tranvía [2] (trolley dilemma) es un viejo problema de la psicología, la filosofía y la ética: ¿dejarías morir a una persona para salvar a un grupo de personas? El planteamiento clásico muestra un escenario en el que, cambiar las agujas de dirección de un tranvía, cambiaría la muerte de 5 personas por la de una sola (Philippa Foot, 1967 [3]). En otra variante, también clásica, alguien situado sobre una pasarela, encima de la vía, podría arrojar a una persona corpulenta al tren para detenerlo y así evitar que arrolle a otras 5 que se encuentran inmovilizadas sobre la vía (Judith J. Thompson, 1985 [4]). En ambas situaciones, la intención es la misma (salvar a 5 personas, aunque sacrificando, inevitablemente, a otra), el resultado también, pero no así la acción necesaria para obtener el beneficio (“hacer que ocurra” o “dejar que ocurra” algo, causar un mal o dejar que suceda). ¿Importa la forma de conseguir el resultado?: parece que sí, pero el dilema está servido. La mayor parte de los estudios muestran que la mayoría de las personas decidirían accionar la palanca en el primer caso, pero no elegirían empujar a una persona a la vía, en el segundo.
Estos dilemas y la llamada doctrina del doble efecto [2] están muy presentes en el mundo real hoy y en todos los órdenes de la actividad social, política y profesional. En el ámbito médico, también. Por supuesto, es un problema no resuelto, o quizás sea que no tiene solución o que no tiene una única solución. El choque entre el valor de la intención y del resultado (utilitarismo) o el de los derechos individuales y el deber positivo de evitar el mal, resulta en un dilema inquietante.
El dilema del tranvía y las vacunas
Desde siempre, las vacunas han planteado dilemas que han llevado a intensos y extensos debates.
Fuente: Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015;370(1666):20140378 [5].
El caso actual de la vacuna del dengue
El dengue [6] es una enfermedad con un impacto muy elevado sobre todo en el sur de Asia y en América Latina: unos 400 millones de casos al año, con 3-4 millones de casos graves y unas 9000 muertes. Solo una vacuna frente al dengue [7] está disponible y aprobada, Dengvaxia.
La vacunación se ha puesto en marcha en varios países afectados, pero pronto surgieron dudas sobre su seguridad [8], concretamente en el conjunto de las personas que no han estado expuestas antes al virus del dengue (cuanta menor edad, menor probabilidad de exposición previa y, por tanto, mayor riesgo). Ahora se sabe que el estatus serológico previo determina la seguridad de la vacuna contra el dengue. No obstante, a nivel global, un cálculo verosímil dice que la vacunación de un millón de personas mayores de 9 años de edad, independientemente del estatus serológico, tendría como consecuencia (N Engl J Med. 2018;379:305-7 [9]; N Engl J Med. 2018:379:327-40 [10]):
- La prevención de unas 11·000 hospitalizaciones y 2500 casos graves, globalmente.
- El incremento de unas 1000 hospitalizaciones y 500 casos graves entre los seronegativos.
Así que la vacuna del dengue, aun con un balance global favorable (Vaccine. 2018;36(3):413-20 [11]), enfrenta a las autoridades de salud pública nuevamente al dilema del tranvía (Trolleyology: N Engl J Med. 2018;379:305-7 [9]): vacunar de forma masiva en regiones con elevada incidencia de la enfermedad, sabiendo que salvar a un gran número de personas (el bien general) exigirá aceptar como inevitable el daño a algunas (una pequeña parte de los seronegativos, en su mayoría niños y adolescentes), o no vacunar, perdiendo la oportunidad de salvar a un gran número de personas.
Los gobiernos de las regiones afectadas están, por ello, en un brete (Lancet Infect Dis. 2018;18(2):p123 [12]): vacunar reduce en un 80·% la hospitalización y los casos graves, incluso en niños y adolescentes, pero se enfrentan al inmenso poder de la visualización de los probables daños inevitables en los medios de comunicación (utilización del efecto de las “víctimas inocentes”) y a la destructora imagen de ser consecuencia de su supuesta cesión ante los intereses de las grandes empresas farmacéuticas (N Engl J Med. 2018;379:305-7 [9]).
El dilema quedará resuelto cuando se disponga de un test asequible, sencillo y rápido, además de sensible y específico, que se pueda aplicar en el terreno y sobre la marcha para determinar el estatus serológico de cada persona antes de vacunar. Así lo establecen las nuevas recomendaciones de la OMS (WER. 2018;93(36):547-76 [13]): vacunar solo a las personas de 9-45 años seropositivos y valorar la vacunación en zonas hiperendémicas donde se haya comprobado una tasa de seropositivos de, al menos, un 80·% en los niños de 9 años de edad (Lancet Infect Dis. 2018;18(3):p245 [14]).
La disponibilidad de un test eficaz y la aplicación cabal de estas recomendaciones tardará, a pesar del impulso dado a la investigación de test asequibles, rápidos y fiables. Mientras, ya se está notando el efecto en la desconfianza de la población en los programas de vacunación generales, cuyas tasas de cobertura ya se están resintiendo [15], con los daños que ello ocasiona en forma de enfermedad y muertes por las demás enfermedades inmunoprevenibles.
El dilema del “beneficio para muchos, frente a los riesgos de unos pocos” está muy presente desde siempre en la historia de las vacunas, pero hoy el planteamiento es algo (o muy) distinto [16], por la reducción de los riesgos de las enfermedades hasta hacerse casi invisibles frente al poder de los medios de comunicación, las redes sociales y las nuevas formas de comportamiento social. Para las autoridades sanitarias y de salud pública, así como para los profesionales, el anterior lema se podría expresar, ahora, así: "beneficio (real, pero apenas visible) para muchos, frente a los riesgos (muy visibles) de unos pocos".
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Más información:
- Traducción libre [17] del artículo de L. Rosenbaum: Trolleyology and the Dengue Vaccine Dilemma [9]. N Engl J Med. 2018;379:305-7.
- Otras noticias anteriores sobre la desconfianza vacunal [18] en esta web.
- Otras noticias anteriores sobre la vacuna del dengue [19] en esta web.