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Posición de la OMS sobre las vacunas neumocócicas conjugadas

13 marzo 2019
Fuente: 
OMS
La OMS ha publicado su posicionamiento sobre el papel y uso de las vacunas neumocócicas conjugadas, que recomienda usar en todos los países del mundo

[1]

La OMS publica documentos de posicionamiento sobre las vacunaciones [2] disponibles:

Posicionamiento de la OMS sobre las vacunas neumocócicas conjugadas

Además del documento principal (WER. 2019;94(8):85-104 [7]), la web de la OMS ofrece varios documentos: resumen [8] (3 hojas), presentación con puntos clave [9] (12 hojas), referencias [10] (27 hojas), resumen de la evidencia sobre el esquema vacunal [11] (12 hojas) y la elección del producto [12] (16 hojas).

El documento se ha elaborado por un grupo de expertos, que analizan revisiones sistemáticas sobre la inmunogenicidad y efectividad frente a la enfermedad clínica (ENI y neumonía) y frente a la colonización nasofaríngea. En el documento se valoran dos pautas vacunales de tres dosis: una con dos dosis primarias más un refuerzo (2+1) y otra tres dosis primarias sin refuerzos (3+0).

Imunogenicidad, eficacia y efectividad

Ambas vacunas (VNC10 y VNC13), con cualquiera de las dos pautas vacunales, son efectivas para generar protección directa e inmunidad de grupo frente a los serotipos que contiene cada una de ellas. No hay estudios que comparen directamente las dos vacunas, con respecto a la inmunogenicidad y al efecto sobre la colonización faríngea. 

La respuesta tras la primovacunación (dos dosis) de la pauta 2+1, es inferior que tras la primovacunación (tres dosis) de la pauta 3+0, en cuanto a las medias geométricas (MG) de los títulos de anticuerpos antipolisacáridos. Sin embargo, la inmunogenicidad es similar en términos de porcentaje de sujetos vacunados con respuesta vacunal adecuada, excepto para los serotipos 6A y 6B, en los que tanto las MG de anticuerpos como el porcentaje de respondedores fueron mayores tras la administración de las tres dosis en la pauta 3+0.

La evidencia obtenida de estudios ecológicos y de casos y controles, indica que ambas pautas de vacunación reducen la carga de ENI producida por los serotipos vacunales, tanto en los vacunados (protección directa), como en los no vacunados (inmunidad de grupo). Sin embargo, la evaluación de la idoneidad de cada esquema puede estar alterada por algunos factores de confusión, como son la utilización previa de la VNC7 en la misma población y la incidencia basal de ENI. Los datos sobre el impacto de la pauta 2+1 vienen, sobre todo, de países de renta alta con una baja incidencia basal de ENI, mientras que el impacto de la pauta 3+0 se ha valorado en países de renta baja, en los que se usa la VNC10, sin uso previo de la VNC7 y con incidencias altas de ENI.

Toda vez que la dosis de refuerzo en la pauta 2+1 se administra a niños de más edad, este esquema puede proporcionar una inmunidad más duradera y tener un efecto mayor de protección de grupo que la pauta 3+0. Ambos esquemas vacunales parecen similares en cuanto a efectividad frente a la neumonía, aunque la misma varía dependiendo de la definición de neumonía empleada.

La evidencia disponible no permite afirmar qué pauta tiene mayor impacto en la colonización nasofaríngea, debido a los factores de confusión referidos anteriormente. No obstante, en dos estudios que utilizaron la VNC10, con pautas 2+1 o 3+0, no hubo diferencias significativas en el impacto en la colonización nasofaríngea. Ambos estudios fueron realizados en países de baja renta y se llevaron a cabo en regiones con tasas bajas de colonización nasofaríngea.

Elección de una u otra vacuna

El informe señala que no hay estudios cara a cara sobre la inmunogenicidad de la VNC10 y la VNC13. También señala que aunque la MG de anticuerpos es mayor con uno de los dos productos (no se dice de qué vacuna se trata, pero probablemente es la VNC13), la inmunogenicidad de ambas vacunas es similar en cuanto al porcentaje de sujetos vacunados que responden. 

El estudio también analiza la respuesta inmune para los diferentes serotipos. La VNC10 no contiene el serotipo 3 y, por tanto, no induce respuestas inmunes frente al mismo. Por el contrario, la VNC13 sí genera respuestas frente este serotipo.

Ambas vacunas generan respuestas inmunes al serotipo 6A (la VNC10 por protección cruzada con el 6B), pero la evidencia demuestra que la inmunogenicidad de la VNC13 es mayor, tanto en MG de anticuerpos como en porcentaje de sujetos vacunados que muestran una respuesta adecuada.

Las dos vacunas inducen respuestas inmunes frente al serotipo 19A. La VNC10 lo hace por reactividad cruzada frente al 19F, serotipo contenido en esta vacuna. La VNC13, que contiene el serotipo 19A, induce respuestas inmunes mayores que la VNC10, tanto en términos de MG de anticuerpos como en porcentajes de respondedores.

No existen comparaciones “cara a cara” sobre el impacto de ambas vacunas, pero los diferentes estudios demuestran que las dos reducen la carga de ENI, tanto en los individuos vacunados como no vacunados. Aunque a diferencia de la VNC10, la VNC13 contiene los serotipos 3, 6A y 19A, el informe indica que no hay evidencia suficiente de que este hecho se traduzca en un mayor impacto sobre la carga global de ENI. La VNC10 no tiene ningún impacto sobre el serotipo 3, mientras que, según el informe, no se puede concluir que la VNC13 lo tenga.

Cuatro estudios de casos y controles y un estudio de cohortes, indican un efecto protector en niños vacunados con la VNC10 frente a la ENI producida por el 19A, aunque no todos los resultados alcanzaron diferencias significativas. En dos estudios basados en la incidencia poblacional, no se encontró efecto alguno. Entre las cohortes no vacunadas, aquellas que viven en las comunidades donde se utiliza la VNC10, la incidencia de ENI por el 19A, no se modificó o aumentó, lo que significa que la VNC10 no proporciona protección indirecta frente a este serotipo. Por el contrario la VNC13 proporciona protección directa e inmunidad de grupo frente al 19A.

Ambas vacunas tienen efecto directo e indirecto sobre las neumonías, pero no hay estudios comparativos que permitan establecer cuál de las vacunas tiene mayor impacto. De igual forma, ambas reducen la colonización nasofaríngea por los serotipos vacunales, pero los estudios que tratan sobre este tema no pueden ser comparados por contener factores de confusión relativos a la epidemiología, pauta vacunal y uso previo de la VNC7 en la comunidad. La VNC10 no tiene efecto directo ni indirecto en la colonización nasofaríngea por el serotipo 3, mientras que el efecto de la VNC13 es variable, dependiendo de los diferentes estudios, que demuestran reducción o falta de efecto. 

Algunos estudios han demostrado que la VNC10 aumenta significativamente la colonización nasofaríngea por el 19A, mientras que otros demuestran un incremento no significativo o no incremento. Por el contrario la VNC13 causa reducciones significativas en la colonización por este serotipo, pero no se ha demostrado que tenga efecto indirecto. 

En cuanto al reemplazamiento del serotipos, el informe señala que no hubo estudios en el momento del análisis para poder investigar este fenómeno con ambas vacunas. Al tiempo, señala que estos estudios pueden ser difíciles de comparar por existir muchos factores de confusión.

Conclusión de la OMS

[13]El posicionamiento de la OMS concluye que la VNC10 y la VNC13 representan un progreso significativo en la lucha contra la morbilidad y mortalidad relacionadas con las infecciones neumocócicas, particularmente en los países de bajo nivel socioeconómico. La OMS recomienda la introducción de las VNC en los programas de inmunización infantil en todo el mundo.

También insiste en la importancia de otras medidas preventivas complementarias, como la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y la reducción de otros factores de riesgo como la contaminación ambiental y el consumo y exposición al humo del tabaco.

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