Vista creada el 12/08/2020 a las 09:53 h

La vacunación de los viajeros contra la fiebre amarilla es importante

25 mayo 2020
Fuente: 
Elaboración propia a partir de varias fuentes
Aunque el riesgo de contagio de la fiebre amarilla en los viajes a zonas endémicas es bajo, es importante no olvidar la vacunación antes de emprender el viaje

[1]

La fiebre amarilla (FA) es una infección causada por un flavivirus (taxonomía [2]: familia Flaviviridae, género Flavivirus y especie virus de la fiebre amarilla) transmitida por mosquitos Aedes spp (arbovirosis).

La enfermedad, incluida en el grupo de las fiebres hemorrágicas, se presenta en forma de casos esporádicos y brotes con una elevada letalidad (del 20 % en África al 40-60 % en Sudamérica), y está presente solo en 13 países de las regiones tropicales de Centro y Sudamérica y en 44 del África subsahariana. Se estima que cada año ocurren unos 200.000 casos y unas 30.000 muertes, y, además, unas 7-12 veces más infecciones asintomáticas. El mecanismo de transmisión transcurre según distintos patrones: en entornos selváticos en los que los monos son el pricipal reservorio y origen de la infección de los mosquitos vectores; en entornos urbanos, donde la transmisión es hombre-mosquito-hombre; o mixtos con ciclos de ambos tipos. La enfermedad no cuenta con ningún tratamiento específico, pero sí con una vacuna muy efectiva desde hace ya unos 80 años, aunque no desprovista de riesgos. El control de la infección incluye las intervenciones para controlar la población de mosquitos vectores, las medidas individuales de prevención de las picaduras de mosquitos y la vacunación de los individuos susceptibles expuestos.

El incremento de los viajes internacionales a destinos lejanos, y la participación en estos de personas de distinta condición (niños, personas de edad avanzada, gestantes, enfermos crónicos) ha motivado un aumento de los casos de FA en viajeros. Por ello, es importante recordar el papel de la vacunación contra la FA, y reforzar su uso con un doble objetivo: evitar la enfermedad en los viajeros y también la introducción (o reintroducción) de la infección a través de viajeros infectados en áreas en las que los vectores están presentes o pueden instalarse y adaptarse, y así alimentar la cadena de transmisión. Es, además, la principal enfermedad regulada en el Reglamento Sanitario Internacional [3], mediante una certificación oficial de vacunación requerida en ciertas ocasiones.

Una revisión recientemente publicada repasa los aspectos más relevantes de la historia, la epidemiología y la vacunación de los viajeros contra la fiebre amarilla (Lancet Infect Dis. 2020, may 7 [4]). A continuación se resumen algunas de las cuestiones abordadas en esta publicación.

Riesgo en los viajeros a zonas con transmisión activa

El riesgo es muy variable dependiendo de la zona visitada, la estación del año, la duración y el tipo de viaje, además de las condiciones individuales del propio viajero. Una estimación en viajeros no vacunados sitúa el riesgo en viajes de 2 semanas a áreas endémicas en 50 casos por cada 100.000 en el caso de viajes a las áreas endémicas de África, y 10 veces menor en las del continente americano.

El ECDC acaba de publicar (25 de mayo de 2020) el registro de casos importados de FA en Europa en 2018 [5]: fueron 13 casos, de ellos 12 provenían de Brasil y uno de Senegal o Gambia. Los pacientes fueron detectados y notificados en Francia (7 casos), Alemania (2) y uno en Chequia, Holanda, Rumanía y Reino Unido.

Vacunas de la fiebre amarilla

En las décadas de 1920 y 1930 se desarrollaron dos vacunas atenuadas, una promovida por una entidad estadounidense en Ecuador y la otra desarrollada por el Instituto Pasteur en Nigeria. La primera no funcionó. Mientras, en Nigeria se identificó la cepa Asibi que después sirvió de base para ulteriores desarrollos de vacunas en ambos continentes. En 1937, la vacuna producida a partir de la cepa Asibi después de 176 pases por cultivos celulares pasó a ser el estándar y denominada 17D. En 1983 se sustituyó el virus usado para la producción de la vacuna, y tras 195 o 204 pases se obtienen dos subcepas (17DD y 17D-204), con menor viscero- y neurotropismo, que son las que aún hoy sirven de base para la fabricación de todas las vacunas atenuadas de la FA en el mundo.

Hay seis fabricantes en el mundo, pero solo cuatro de ellos cuentan con el aval de la OMS: uno en Brasil (Bio-Manguinhos), otro en Francia (Sanofi), otro en Senegal (Instituto Pasteur) y el último en Rusia (IPVE). El propósito de la OMS es alcanzar la producción global de casi 1500 millones de dosis en la próxima década. 

La vacuna disponible en España es Stamaril (Sanofi Pasteur, ficha técnica [6]) producida a partir de la subcepa 17D-204 cultivada en embriones de pollo. Esta vacuna solo está disponible en los centros de vacunación internacional [7] oficiales y autorizados, donde, también, se expide el certificado de vacunación correspondiente.

Uso de la vacuna de la fiebre amarilla

[8]Indicaciones de uso según la OMS, position paper, julio de 2013 [8] (resumen [9]):

  • Países endémicos o con riesgo de introducción, en programas de vacunación infantil y campañas de vacunación puntuales.
  • Viajeros a zonas endémicas, con más de 9 meses de edad y si no concurre una contraindicación.

En 22 de los 27 países africanos con mayor incidencia de la infección, la vacuna está incluida en los programas de vacunación infantil a los 9-12 meses de edad (en este 2020 se espera que la incorporen también los 5 restantes). En América, todos los países con FA tienen la vacuna en los programas de vacunación infantil, aunque con escasa y desigual cobertura.

[3]Es una vacuna atenuada y puede coadministrarse (o utilizarse con cualquier intervalo) con todas las vacunas inactivadas y con las vacunas atenuadas orales (fiebre tifoidea, rotavirus, polio). Con las demás vacunas atenuadas (varicela) pueden administrarse a la vez o separarlas, al menos, un mes, excepto la triple vírica que siempre debe ser separada por 4 semanas.

En 2013 la OMS estableció que una única dosis aseguraba una protección de larga duración, probablemente toda la vida. Desde 2016, el Reglamento Sanitario Internacional [3] no exige la revacunación cada 10 años.

Dosis de refuerzo

Pese a la duradera protección conferida por una única dosis y a que la OMS no recomienda administrar dosis de refuerzo, algunos autores (Lancet Infect Dis. 2020, may 7 [4]) proponen considerar dosis de refuerzo en algunos casos, cuando la dosis previa se administró en:

  • Personas con infección por VIH (recuento de CD4 200-499/µl) u otras formas de inmunodeficiencias o con tratamientos inmunosupresores.
  • Profesionales de laboratorios que trabajan con el virus de la FA.
  • Gestantes.
  • Niños pequeños, especialmente con menos de 9 meses de edad.
  • Personas que recibieron un transplante de precursores hematopoyéticos tras la vacunación anterior.
  • Otras condiciones que presuntamente comportan cierta inmunodepresión como la malnutrición intensa.

En todo caso, la vacunación no exime de la necesidad de adoptar todas las medidas de prevención de la exposición a la picaduras de los mosquitos.

Efectos adversos

La vacunación no está libre de efectos adversos potencialmente graves, cuyo riesgo global estimado es de 3/100.000 dosis en individuos menores de 60 años, y de 8/100.000 en los mayores de esta edad:

  • Enfermedad visceral asociada a la la vacuna 17D y 17DD (yellow fever vaccines-asociated viscerotropic disease, YEL-AVD). Esta es una complicación muy grave (letalidad del 30-63 %), con un riesgo estimado de 0,3/100.000 vacunas en menores de 60 años y 1,2/100.000 en mayores de esta edad.
  • Enfermedad neurológica asociada a la vacuna 17D (yellow fever vaccines-asociated neurotropic disease, YEL-AND). Complicación raramente fatal, con un riesgo estimado de 0,8/100.000 vacunas en menores de 60 años, y 2,2/100.000 en mayores de esta edad.

Hay escasa información sobre la seguridad en mujeres embarazadas y si tiene algún impacto en el riesgo de efectos adversos tras la vacunación del dengue en el mismo individuo.

Dosis fraccionadas

Una dosis de una quinta parte (0,1 ml) de la vacuna estándar (0,5 ml) proporciona una protección suficiente durante, al menos, 10 años. Por ello, su uso puede formar parte de una estrategia vacunal en situaciones de brotes de FA y problemas de abastecimiento de vacunas (OMS, junio de 2017 [10]), en los que las opciones se limiten a vacunar con dosis fraccionadas o dejar a muchas personas sin vacunar. Aunque el uso de estas dosis fraccionadas puede tener una efectividad suficiente (Hum Vacci Immunother. 2013;9(4):879-88 [11]), este proceder no está libre de incógnitas por lo que su uso debe quedar limitado a las circunstancias señaladas (N Eng J Med. 2018;379:603-5 [12]).

La vía intradérmica proporciona una ventaja teórica, al remedar a la propia picadura del insecto, y ha mostrado algunos resultados de no-inferioridad con la dosis estándar o reducida por vía subcutánea. No obstante no es una vía recomendada en la actualidad.

Precauciones

Circunstancias asociadas con una menor efectividad vacunal y un riesgo mayor de efectos adversos, en las que se debe recomendar, antes que nada, evitar los viajes a zonas endémicas:

  • Lactantes de 6-8 meses de edad (recomendado valorar solo en el contexto de brotes activos).
  • Gestantes y lactancia materna.
  • Infección por VIH (recuento de CD4 200-350/µl (15-24 % en niños de <6 años de edad).
  • Edad mayor de 60 años.

Contraindicaciones

La recomendación básica para las personas con contraindicación para la vacunación es la de no viajar a zonas de riesgo. Las contraindicaciones son:

  • Menores de 6 meses.
  • Alergia grave a algún componente de la vacuna (huevo) o a una dosis previa de la vacuna (algunos niños alérgicos al huevo con elevado riesgo de exposición a la FA han sido vacunados sin efectos adversos, PIDJ. 2020;39(6):e76-e78 [13]).
  • Inmunodepresión en general, receptor de trasplantes, cáncer, tratamientos inmunosupresores (en algunos casos puede hacerse una evaluación especial y considerar la vacunación en zonas de elevada endemicidad).
  • Infección por VIH con un recuento de CD4 <200/µl (o <15 % en niños de <6 años de edad).
  • Trastornos o disfunción del timo (timoma, miastenia gravis).

Conclusiones

Aunque el riesgo global de infección por el virus de la fiebre amarilla en los viajes a las zonas endémicas es muy bajo, el número de casos de la infección en viajeros que vuelven de dichas zonas es creciente, lo que justifica el refuerzo de las recomendaciones de limitar determinados viajes y en caso de no poder ser evitados, asegurar la vacunación (salvo contraindicación) y el conocimiento de las medidas individuales de protección frente a los mosquitos vectores y sus picaduras (ECDC, 2018 [14] sobre el brote de FA en Brasil en 2016-17).

-oOo-

Más información:

Notificación Push
Enviar notificación