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Vacunas en Prematuros

Marzo 2011

VACUNACIÓN DEL NIÑO PREMATURO: ¿POR QUÉ, CUÁNDO Y CÓMO?

 

¿Por qué es singular el niño prematuro?

Prematuridad.- Se considera recién nacido prematuro o pretérmino (RNP) a todo aquel que nace antes de las 37 semanas de gestación. Representan, en nuestro entorno, aproximadamente el 7-9% de los nacimientos; en EE. UU., esta cifra supera el 13%. El RNP presenta mayor morbimortalidad que el recién nacido a término (RNT) y es inversamente proporcional a las semanas de gestación y/o peso de nacimiento. El interés se centra en los menores de 32 semanas y, en particular, en los menores de 28 semanas, por su alto coste sanitario y altas tasas de morbilidad y secuelas.

Susceptibilidad a las infecciones.- El RNP se muestra en los primeros meses de vida muy vulnerable a las infecciones, algunas de ellas prevenibles mediante vacunas: Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis y rotavirus. Esta mayor susceptibilidad se explica por la inmadurez de su sistema inmunológico, baja concentración sérica de inmunoglobulinas al nacer y un descenso más rápido en los primeros meses, con mala respuesta a los antígenos de polisacárido. Además, algunas situaciones clínicas pueden condicionar una respuesta disminuida a los antígenos de las vacunas: la desnutrición, tan frecuente en estos niños, la dificultad en el amamantamiento, la displasia broncopulmonar, el tratamiento prolongado con esteroides, las lesiones del sistema nervioso central, etc. 

Inmunidad.- La respuesta inmunológica del RNP es inmadura y la producción de anticuerpos en respuesta a las vacunas es inferior a la del RNT sobre todo frente al antígeno PRP de Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Sin embargo, al completar la primovacunación casi todos los niños alcanzan concentraciones protectoras de anticuerpos frente a los diversos antígenos de las vacunas, consiguiendo una inmunidad suficiente para prevenir la enfermedad. La protección a largo plazo es similar a los RNT, a partir del segundo año de vida han adquirido la memoria inmunológica. 

Reactogenicidad.- En general, frente a las diversas vacunas, los RNP no muestran diferencias significativas cuando se les compara con los RNT; si acaso, una menor tendencia a la aparición de fiebre, irritabilidad, somnolencia o pérdida de apetito.

Seguridad.- En los diversos estudios controlados, las diferentes vacunas se han mostrado seguras, aunque con una notable diferencia en la aparición de acontecimientos adversos graves, pero siempre atribuibles a la prematuridad y no a las vacunas.

Acontecimientos adversos postvacunación en los muy prematuros.- Desde los años 90, en los niños muy prematuros ingresados en las unidades neonatales, se ha relacionado la aparición o empeoramiento de diversos acontecimientos cardiorrespiratorios (ACR), como apneas, desaturaciones y bradicardias con la administración de las vacunas. La incidencia de ACR oscila entre el 13% y 47%, si bien no fueron graves y no tuvieron ningún impacto en la evolución clínica. En un reciente estudio aleatorizado en niños muy prematuros ingresados, que precisaban cuidado intensivo, a los que se les administró DTPa, entre los 56-60 días de vida, no se encontraron diferencias en el número de ACR (16% vacunados vs 20% no vacunados). Se han descrito también reincidencias en estos ACR tras la segunda vacuna. No se han encontrado diferencias entre las vacunas pentavalentes y hexavalentes, aunque la experiencia comunicada es escasa. El riesgo de aparición de estos ACR puede ser 5 veces mayor en los niños con un curso clínico previo grave o que presenten algún ACR en el momento de la vacunación. 

Mala praxis.- Es conocida la menor adherencia del RNP a los programas de vacunación y están involucrados en este hecho tanto los pediatras como los neonatólogos. Se ha demostrado que la mayoría de las desviaciones del esquema de inmunizaciones se producen en los primeros 6 meses de vida, justo cuando se muestran más vulnerables. Informes recientes en EE. UU. y Alemania señalan que en los RNP las tasas de vacunación siguen siendo más bajas que en los RNT y sobre todo que la indicación de las vacunas se produce demasiado tarde y debido en la mayoría de las ocasiones al temor o desconocimiento sobre la seguridad y reactogenicidad de las mismas en estos niños. Por consiguiente, debe evitarse a toda costa cualquier mala praxis en su calendario de inmunizaciones.

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¿Cuándo vacunarlo?

Comienzo.- Los RNP deben comenzar su programa de vacunación a los dos meses de edad cronológica (postnatal), independientemente de su edad de gestación, peso al nacimiento o peso en el momento de la vacunación, salvo en lo que se refiere a la vacunación frente a hepatitis B que en el calendario de algunas comunidades está indicada al nacer. 

Vacunación del prematuro hospitalizado.- Si el niño está hospitalizado cuando cumple los dos meses, debe ser vacunado teniendo en cuenta su estabilidad clínica. Se considera estable cuando se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilación mecánica, terapia para infecciones graves o esteroidea, sin alteraciones metabólicas, cardiovasculares ni respiratorias significativas. En los niños de menos de 28 semanas de gestación es muy frecuente que presenten a esta edad, en el curso de su neumopatía crónica, diversos acontecimientos cardiorrespiratorios como apneas, desaturaciones o bradicardias, por lo que es difícil definir en ellos la estabilidad clínica. El niño no debe haber presentado pausas de apnea al menos los 7 días anteriores a la vacunación y debe mostrarse estable respecto al resto de acontecimientos cardiorrespiratorios. La vacunación puede, de manera transitoria, empeorar su curso clínico, reapareciendo o aumentando el número de apneas o incrementando las desaturaciones o bradicardias. Una fecha concreta para plantearse iniciar las inmunizaciones son los 70 días de vida, debe estar monitorizado y si está próxima el alta debe vacunarse 48 o 72 horas antes. Si la situación clínica se prolonga y el niño cumple 4 meses ingresado, se tomarán las mismas precauciones. Si las circunstancias lo permiten se aconseja poner el niño al pecho o dar sacarosa oral durante la administración de las vacunas.

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¿Cómo hacerlo?

Dosis.- La dosis unitaria de cada vacuna es siempre igual a la empleada en un RNT. No hay de momento fundamento para el uso de dosis reducida o fraccionada.

Lugar de administración.- Debido a la cantidad reducida de tejido celular subcutáneo en los primeros 6 meses de vida, las vacunas de administración intramuscular deben inyectarse en la cara anterolateral del muslo. Se recomienda asimismo usar agujas 25 G de 16 mm.

Número de inyecciones.- Algunos prematuros pesan alrededor de 1500 gramos en el momento de recibir sus primeras vacunas y, además del hecho del dolor, resulta imposible en tan diminuto muslo mantener la distancia de separación recomendada entre los diversos pinchazos. La experiencia acumulada en el RNP con las vacunas combinadas (en particular las hexavalentes) demuestra una buena seguridad y respuesta inmunológica, consiguiendo que la vacunación sea mejor tolerada con un menor número de pinchazos. 

Intervalos.- Los intervalos recomendados son los mismos que en RN a término y también lo son los intervalos mínimos. No obstante no se recomienda ceñirse a los intervalos mínimos, a menos que sea necesario acelerar la vacunación. 

Protección indirecta.- Cada vez adquiere mayor importancia. Consiste en la completa inmunización de los contactos del RNP. Los hermanos y otros contactos menores de edad deben cumplir de forma rigurosa con su programa de vacunación. Los padres, cuidadores, hermanos y convivientes deben recibir anualmente la vacuna antigripal.

Otra estrategia a considerar es la vacunación de la mujer embarazada. La vacunación antigripal no solo la protege de complicaciones y de hospitalización, sino que puede proteger al lactante durante los primeros meses de vida cuando la vacuna aún no está indicada. Una posibilidad, pocas veces considerada, es la vacunación durante el puerperio inmediato, y en caso de ser susceptible, se puede vacunar frente a varicela y rubeola, aunque esta protección tiene que ofrecerse idealmente antes del embarazo.

Mención especial merece en el momento actual el cocooning o “estrategia de nido” frente a la infección por Bordetella pertussis en el recién nacido y el lactante. La duración de la inmunidad de las vacunas anti-pertussis es de 5 a 10 años, por lo que la mayoría de adultos y adolescentes son susceptibles a esta infección, ya que en nuestro medio no han recibido dosis de pertussis desde los 4-6 años. Los padres, cuidadores y convivientes deberían recibir una dosis de Tdpa si no han recibido ninguna en los últimos 10 años. En el puerperio inmediato se puede revacunar frente a tos ferina con una dosis de Tdpa.

Otra medida de protección indirecta del RNP es la administración, en el medio hospitalario, de vacuna antigripal anual, Tdpa, hepatitis B y vacuna antivaricela a todo el personal susceptible que trabaja en las unidades de neonatología.

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¿Qué vacunas debe recibir?

Los prematuros deben seguir el mismo calendario de vacunación que los recién nacidos no prematuros.

Los prematuros se vacunarán independientemente del peso y de la edad gestacional. Se retrasará la vacunación en aquellas situaciones clínicas que así lo aconsejen (p. ej. niños que permanecen con ventilación mecánica, tratamiento con corticoides sistémicos, infecciones o apneas actuales o próximas (mínimo de siete días)). Las vacunas se administrarán en condiciones adecuadas de estabilidad cardiorrespiratoria.

Una vez comenzado el calendario de vacunaciones es primordial continuarlo con las mismas vacunas con que se inició y con los intervalos previstos. Algunas particularidades a tener en cuenta son: 

Hepatitis B: hijos de madres HBsAg negativo.- En los mayores de 2000 g de peso al nacimiento el esquema de vacunación es igual al RN a término. Si tienen un peso menor de 2000 g deberán recibir su primera dosis de vacuna a los 30 días de edad cronológica o en el momento del alta si ésta se produce antes de los 30 días. Se continuará con el esquema de vacunación de la comunidad autónoma donde se habite. 

Hepatitis B: hijos de madre HBsAg positivo o desconocido.- Deberán recibir la vacuna junto con inmunoglobulina específica anti-hepatitis B en las 12 horas siguientes al nacimiento (independientemente de su peso o edad de gestación). En el caso del RN pretérmino con peso inferior a 2000 g deberá recibir un total de 4 dosis (la dosis inicial al nacimiento y 3 dosis más según pauta 1-2-6 o 2-4-6). 

BCG (recomendada únicamente en el País Vasco).- Si la edad gestacional es myor o igual a 32 semanas pueden ser vacunados al nacimiento; si es menor de 32 semanas, la vacunación no se debe diferir si el riesgo de exposición a la infección tuberculosa es alto, pero si el riesgo es pequeño o no existe, la vacunación se debe retrasar a los 3-6 meses.

Neumococo.- Los RN pretérmino (particularmente los menores de 32 semanas) tienen  más probabilidad de presentar una infección invasiva por Streptococcus pneumoniae que los RN a término, por lo que se aconseja su aplicación como grupo especial de riesgo. Los estudios demuestran que la vacuna conjugada heptavalente (VN7v) es una vacuna eficaz en el RN pretérmino (incluso en el de menos de 1000 g al nacimiento) y su respuesta inmunológica y su pauta de vacunación es igual a la del RN a término. La vacunación en estos niños no supone una tasa de efectos adversos diferente de los RN a término. Diversos estudios se están desarrollando en la actualidad en prematuros con las vacunas antineumocócicas, tanto la  heptavalente (VNC7v) como la decavalente (VNC10v) y la tridecavalente (VNC13v). En buena lógica, hoy en día se deberá optar por las de mayor cobertura de protección antigénica.

Rotavirus.- Se considera que los beneficios de esta vacuna superan a los hipotéticos riesgos. Las vacunas pentavalente y monovalente son seguras y bien toleradas. No deben administrase en la unidad neonatal ni en el medio hospitalario por el potencial riesgo de diseminación. La edad máxima para iniciar la vacunación es 12 semanas. 

Gripe.- En temporada de gripe, vacunar a partir de los 6 meses (dos dosis de 0,25 ml, separadas por 4 semanas) a los prematuros con factores de riesgo para complicaciones de la gripe. Vacunar también a los familiares, contactos y cuidadores (ver protección indirecta), especialmente en los menores de 6 meses.

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Resumen y recomendaciones finales

  • El RNP es especialmente vulnerable a las infecciones que se tratan de prevenir con las vacunas en su época de lactante.
  • Debe ser vacunado de acuerdo a su edad cronológica, independientemente de su edad gestacional y de su peso.
  • Salvo en situaciones excepcionales, NO SE DEBE RETRASAR la edad de vacunación. La respuesta inmunológica a las vacunas en los RNP es similar a la obtenida en el RNT para la DTPa, poliovirus 1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis B, Hib y polio 3.
  • La seguridad y reactogenicidad vacunal en los RNP es similar a la de los RNT.
  • Los RNP que permanecen ingresados en el momento de la vacunación deben tener la mayor estabilidad posible y estar libres de acontecimientos cardiorrespiratorios adversos, en particular de apneas.
  • La vacunación frente a la hepatitis B se hará de acuerdo con el estado serológico de la madre y siguiendo la pauta establecida.
  • Las vacunas de rotavirus son eficaces, seguras e inmunogénicas en esta población. No se deben administrar mientras el niño este ingresado.
  • Todos los RNP deben recibir la vacuna de la gripe a partir de los 6 meses, en especial los menores de 32 semanas de edad gestacional o con patología crónica (DBP, neurológica, desnutrición...).
  • Es importante promocionar la “estrategia de nido”, vacunando a los convivientes y cuidadores de todos los RNP.
  • Las vacunas combinadas son las más adecuadas para esta población. Las vacuna hexavalentes se han mostrado seguras e inmunogénicas, facilitando el cumplimiento del calendario de vacunación.

Marzo 2011

 
Texto elaborado por:

Félix Omeñaca Terés. Pediatra. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.

Javier González de Dios. Servicio de Pediatría. Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Departamento de Pediatría. Universidad Miguel Hernández. Alicante.

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BIBLIOGRAFÍA

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