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La malaria en 2017: pese a los avances, tardará la vacuna

26 diciembre 2017
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Elaboración propia a partir de varias fuentes.
El paludismo sigue causando una morbimortalidad extraordinaria en el mundo, sobre todo en África, y la lucha contra ella se desarrolla en distintos ámbitos, pero el desarrollo de vacunas necesita más tiempo.

Parece claro que la erradicación del paludismo (malaria) está aún lejos [1] y también que para acercarse a tal objetivo se necesitan avances significativos en distintos ámbitos de intervención: diagnóstico (p. e., test rápidos de alta sensibiliad de detección del parásito, incluso en infecciones subclínicas), tratamiento, control del vector, etc. En el terreno de las vacunas, los logros se resisten, aunque la investigación es intensa.

World Malaria Report 2017

Según el World Malaria Report 2017 [2], las cifras más representativas de 2016 se muestran en la figura adjunta.

A pesar de todo, la realidad es que aún hoy un niño fallece por paludismo cada 2 minutos en el mundo.

Malaria Eradication Research Agenda (malERA)

malERA [3] es una iniciativa ambiciosa que ha consistido básicamente en un proceso consultivo llevado a cabo entre la comunidad científica, con el fin de identificar las lagunas de conocimiento existentes, así como las nuevas herramientas que serían necesarias para conseguir la erradicación de la malaria en el mundo. Sus trabajos iniciales fueron publicados en un número especial de la revista PLOS Medicine [4], en enero de 2011.

Ahora, la iniciativa malERA se renueva: 180 científicos y responsables sanitarios comprometidos con la lucha contra el paludismo han participado en los trabajos de actualización, bajo la coordinación de la Alianza Científica para la Erradicación de la Malaria (MESA [5]), con sede en el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal [6]).

Los objetivos son los señalados por la OMS en enero de 2017 [7]:

  • Reducción de los casos y la mortalidad del 90 % en 2030.
  • Eliminación de la malaria en al menos 35 países en 2030.
  • Prevención de la reemergencia de la enfermedad en los países que alcanzan su eliminación.

Estos objetivos son ambiciosos y, para mayor operatividad, se componen de otros ajustados a las distintas etapas a recorrer hasta el objetivo final; la OMS ha señalado que en 21 países sería posible lograr la interrupción de la transmisión local en 2020.

Los trabajos de actualización de malERA se han publicado nuevamente en PLOS Medicine (30 de noviembre de 2017 [8]). En esta nueva edición se destaca lo siguiente:

  • Avances sustanciales, incluyendo la prueba a gran escala de la primera vacuna aprobada (RTS,S), el desarrollo de insecticidas no-piretroides, nuevas tecnologías genéticas y la identificación de marcadores de parásitos resistentes a fármacos.
  • Estos avances se han producido a la vez que se han afrontado nuevos retos, como la propagación de la resistencia a los insecticidas y los fármacos, y la falta de conocimiento al trabajar en contextos de baja transmisión de la enfermedad y de herramientas para prevenir la reintroducción de la misma.

Las vacunas frente a la malaria

En uno de los artículos publicados por PLOS Medicine [9] ahora, se abordan las cuestiones relacionadas con las vacunas frente al paludismo en desarrollo.

La vacuna RTS,S (Mosquirix®) es el producto cuya investigación está más avanzada. Pese a que en los estudios iniciales [10] ha mostrado una eficacia moderada en niños pequeños, está siendo investigada con intensidad. Es una vacuna recombinante, adyuvada (AS01), compuesta de una proteina de Plasmodium falciparum fusionada con el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, conformada como partículas similares a virus (virus-like) sin capacidad infectiva. Es una vacuna preeritrocítica y constituye el compuesto más aventajado del conjunto de candidatos a vacunas [11] en investigación.

Recibió una opinión favorable de la EMA [12] en julio de 2015, siendo aprobada poco después (ficha técnica [13]), a través de un procedimiento especial, en razón de la urgente necesidad de investigar en profundidad la única herramienta de prevención disponible para una enfermedad de tan extraordinario impacto. En enero de 2016, la OMS publicó su position paper [14], subrayando la necesidad de emprender estudios extensos destinados a resolver las incertidumbres y aclarar la aportación de este producto a la lucha contra la malaria.

Una pauta de 3 dosis en lactantes de 5-17 meses de edad redujo la enfermedad en un 50 % en el primer año tras la vacuna, pero la efectividad cayó sustancialmente después, siendo globalmente moderada (The RTS,S Clinical Trials Partnership, NEJM, 2012 [15]). Una cuarta dosis de refuerzo añadida mejoró los resultados (The RTS,S Clinical Trials Partnership, Lancet, 2015 [16]). A pesar de lo anterior, un estudio de coste-efectividad encontró que en un entorno con transmisión de la infección moderada-elevada, el uso de esta vacuna presentaría un balace muy favorable (M. A. Penny, Lancet, 2015 [17]).

El esquema propuesto por la OMS [18] es de 4 dosis, las 3 primeras entre los 5 y 9 meses de edad (con un intervalo mínimo de 1 mes, entre dosis) y el refuerzo a los 15-18 meses de edad. Y el plan de la OMS [19] es comenzar a usar la vacuna en un gran número de niños en zonas de alta prevalencia en África a partir del próximo año, 2018. Otro enfoque que se investiga es el de la vacunación estacional [20] (igual que la quimioprofilaxis estacional) en regiones con marcada incidencia estacional y limitada a unos pocos meses.

Los resultados tardarán, por tanto, aún varios años más, aunque ciertos medios de comunicación (The Economist [21]) prefieren verlo de forma más optimista.

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