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Virus del papiloma humano

Diciembre 2014

1. INTRODUCCIÓN

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) conlleva la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en ambos sexos.

• La relación existente entre el VPH y el cáncer de cuello uterino ha quedado completamente establecida a través de publicaciones científicas durante los últimos 30 años. Evidencias epidemiológicas, virológicas, patológicas y estudios de biología molecular confirman esta relación.

• El VPH es causa necesaria, aunque no suficiente, para la producción del cáncer de cuello uterino, así como de otras neoplasias del área genital. Deben existir otros factores adicionales para llegar a esta producción de patología oncológica. Cada vez hay más datos a favor de que cause patología tumoral en el área otorrinolaringológica.

 

2. EL PATÓGENO

• Los VPH forman parte de un grupo de virus de la familia de los papiloviridae, siendo pequeños con ADN de doble cadena circular y envueltos en una cubierta compuesta de 2 moléculas proteicas, L1 y L2.

• Se han identificado más de 100 tipos diferentes de VPH con tropismo diferente. Unos son cutáneomucosos, causantes de lesiones en piel y otros son mucosos típicos o mucosales, con capacidad de infectar el tracto genital.

• Entre los mucosales existen unos de alto riesgo (u oncogénicos) relacionados con las neoplasias anogenitales y los de bajo riesgo responsables de los condilomas acuminados o verrugas genitales.
Se han detectado 15 tipos oncogénicos confirmados, siendo los tipos 16 y 18 responsables del 70 % de todos los cánceres de cérvix. Globalmente, los tipos 16, 18, 45, 31, 33 y 52 son responsables de más del 85 % de los casos.

• Los VPH mucosales de bajo riesgo, los tipos 6 y 11 son responsables del 90 % de las verrugas genitales.

• Las lesiones neoplásicas intraepiteliales cervicales (CIN), tanto vulvares (VIN), vaginales (VAIN), anales (AIN) y peneanas (PIN) se asocian a los VPH benignos o de bajo riesgo, como son el VPH 6 y el VPH 11, pero más comúnmente a los VPH típicamente de alto riesgo oncogénico 16, 18, 31 y 45 con una frecuencia entre el 5-90 %.

• El VPH 16 está especialmente implicado en el desarrollo de un conjunto de carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello, sobre todo en la cavidad oral, orofaringe y laringe. Los VPH de bajo riesgo 6 y 11 son los causantes de la papilomatosis recurrente infantil y del adulto.

 

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

El VPH se transmite por vía sexual a través de los contactos con las superficies mucosas y cutáneas de sujetos previamente infectados por los distintos genotipos del VPH. Éste es el mecanismo de contagio más frecuente de todos (40-80 %), tras una relación sexual sin protección. De todos modos, se ha observado, que el uso de preservativos no elimina con garantías la posibilidad de transmisión viral durante el acto sexual.

• Existen otros mecanismos de transmisión vertical, como es el caso de la papilomatosis laríngea recurrente, en la que el recién nacido, al pasar por el canal durante el parto, se contagia de la madre infectada por el VPH.

• La conducta sexual es un factor que determina el riesgo de infección. Así, la edad precoz de las relaciones sexuales se asocia a mayor prevalencia.

• El número de compañeros sexuales es otro de los factores correlacionados con el mayor riesgo de infección, estimándose un incremento del 3-5 % por cada compañero sexual, para la infección por los VPH 16 y 18.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de infección por el VPH. Aunque la prevalencia de la infección varía en las distintas zonas geográficas, se concluye que, al menos, el 80 % de las mujeres se habrán infectado por lo menos con un tipo de VPH a lo largo de toda su vida.

• En España, la prevalencia actual de la infección en mujeres es del 14 %. Es variable entre comunidades, siendo más alta en La Rioja, Murcia, Baleares, Navarra (superior al 15 %), y más baja en Cantabria, Asturias, Castilla y León y Castilla-La Mancha (inferior al 10 %).

• La prevalencia media en Europa de infección por VPH en mujeres con citología normal es del 8,2 %.

• La prevalencia es mayor en las mujeres jóvenes y a los 25 años de edad se sitúa en torno al 25 %. Más allá de los 30 años la tasa de infección se reduce al 5-10 %.

• La prevalencia en varones está menos estudiada, pero en aquellos de mediana edad, se sitúa entre el 30 y el 50% en nuestro medio.

• En cuanto a la incidencia de cáncer de cérvix invasivo es de 15 casos/100 000 (tasa cruda) mujeres por año. A escala mundial, la neoplasia de cuello de útero es el segundo cáncer más frecuente de 15-45 años de edad, después del de mama.

• En España ocurren unos 2000 casos de cáncer de cuello uterino por año. Se producen entre 700 y 800 muertes lo que viene a significar un mínimo de 2 muertes diarias.

 

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

Los VPH son capaces de producir distintas formas clínicas de expresión:

• Verrugas genitales o condilomas acuminados. Casi el 95 % producidas por el VPH 6 y 11. Conllevan problemas estéticos y psicológicos y unos elevados costes para el sistema sanitario.

• Papilomatosis laríngea recurrente. Frecuencia 4/100 000, existiendo dos formas clínicas, la infantil de comienzo a los (3-4 años), adquirida durante el parto. Aparecen en la laringe y el tracto respiratorio superior papilomas de difícil tratamiento con cirugía complicada y recidivas frecuentes. La forma adulta se transmite por vía sexual y su clínica es más leve.

• Lesiones precancerosas de cuello uterino: neoplasia intraepitelial cervical (CIN 1) o lesión escamosa intraepitelial de bajo riesgo o grado (LSIL) que afecta a menos de 1/3 del grosor epitelial. Desaparece con el tiempo y progresa en muy pocos casos a lesiones de medio o alto grado. No requieren tratamiento.

• Neoplasia intraepitelial de grado medio (CIN 2) o lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)*. Lesiones de cérvix que aparecen tras una infección persistente, aunque a veces pueden aparecer directamente sin pasar por CIN 1. El epitelio está engrosado. Aproximadamente 2/3 requieren tratamiento, aunque a veces pueden regresar.

• Carcinoma in situ (CIN 3) o (HLIL). Todo el epitelio está afectado. Es difícil diferenciar (CIN 3) y carcinoma in situ o adenocarcinoma in situ (AIS). El tratamiento habrá de ser adaptado según cada caso.

• Cáncer de cérvix. El 85 % son de células escamosas, encontrado el VPH 16 con más frecuencia y el 15 % son adenocarcinomas (AIS), predominando el VPH 18, 16 y 45, representando estos tres el 94 % de todos los casos.

• Neoplasias de cabeza y cuello en ambos sexos. El VPH 16 es el más prevalente en estos casos e implicado en el desarrollo de estos carcinomas de células escamosas. Tiene mejor pronóstico que los no relacionados con el VPH.

*.- Esta lesión incluye la lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) con sus dos variantes CIN 2 y CIN 3 (CIN 2+), cambios por displasia moderada o grave (carcinoma in situ). Clasificación de Bethesda.

MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VPH

• Todos se basan en la detección del genoma del VPH y analizan las secuencias de ADN viral. El primero de ellos es el de la “captura de híbridos”, una técnica de amplificación de la señal, con muy buena relación entre la especificidad y sensibilidad.

• PCR (reacción en cadena de polimerasa), con alta sensibilidad; es capaz de detectar hasta un mínimo de 10 copias de ADN viral entre un millón de células. Es el sistema más utilizado para detectar VPH.

• Anticuerpos frente al VPH: poca utilización actualmente y no disponible en muchos laboratorios.

 

5. PREVENCIÓN

• Dentro de las estrategias preventivas frente al VPH, una de las más importantes es la utilización del preservativo, ya que reduce el riesgo de contagio, aunque solo lo evita en el 60-70 % de los casos.

• Citología mediante Papanicolaou (cribado) reduce la morbilidad y la mortalidad por cáncer de cérvix en el 75 % de los casos. La incorporación de la detección de ADN viral en los virus oncogénicos ha optimizado la técnica del cribado.

• Las vacunas frente al VPH han demostrado una alta eficacia y efectividad en la prevención de la infección por el VPH, así como de las lesiones benignas y premalignas relacionadas con este virus. Dentro de unos años, muy probablemente llegarán los primeros datos favorables sobre prevención de cáncer relacionado con el VPH. Para ampliar información, se recomienda la lectura del capítulo sobre la vacuna del papilomavirus humano en el Manual de Vacunas en línea de la AEP [1].

 

6. TRATAMIENTO

Las infecciones por VPH no se tratan. El tratamiento irá dirigido a las lesiones asociadas al VPH. Las opciones de tratamiento para las verrugas genitales y los precursores del cáncer de cérvix, vaginal y vulvar, incluyen diversos enfoques locales que eliminen la lesión, por ejemplo la crioterapia, la electrocoagulación, el láser o la escisión quirúrgica.

• Las verrugas genitales se tratan también con agentes farmacológicos tópicos. No existe ningún tratamiento específico para evitar la recidiva.

• El tratamiento de elección dependerá de la forma, estructura y alcance de las verrugas y la elección del paciente.

• No hay evidencia de que las vacunas actuales frente al VPH tengan algún efecto terapéutico para la curación de la infección o de la patología relacionada con el VPH.

 

7. BIBLIOGRAFÍA

- Álvarez-Argüelles ME, Melón S, Junquera ML, Boga JA, Villa L, Pérez-Castro S, et al. Human papillomavirus infection in a male population attending a sexually transmitted infection service. PLoS One. 2013;8:e54375. doi: 10.1371/journal.pone.0054375.

- Castellsagué X, Iftner T, Roura E, Vidart JA, Kjaer SK, Bosch FX, CLEOPATRE Spain Study Group. Prevalence and genotype distribution of human papillomavirus infection of the cervix in Spain: the CLEOPATRE study. J Med Virol. 2012;84:947-56.

- Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Fichas técnicas de vacunas comercializadas en España. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas/resultados?d... [2]

- Garland SM. The Australian experience with the human papillomavirus vaccine. Clin Ther. 2014;36:17-23.

- Moreno Pérez, D. Álvarez García F, Arístegui Fernández J, Cilleruelo Ortega MJ, Corretger Rauet JM, García Sánchez N, et al. Calendario de vacunaciones de la AEP. Recomendaciones del 2015. An Pediatr (Barc). 2015;82:44.e1-12.

- Stokley S, Jeyarajah J, Yankey D, Cano M, Gee J, Roark J; Immunization Services Division, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC. Human papillomavirus vaccination coverage among adolescents, 2007-2013, and postlicensure vaccine safety monitoring, 2006-2014 - United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:620-4.

 

Texto elaborado por:

David Moreno Pérez. Pediatra. Médico Adjunto de Infectología Pediátrica e Inmunodeficiencias. Unidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario de Málaga. Profesor Asociado del Departamento de Pediatría y Farmacología. Facultad de Medicina, Universidad de Málaga. Coordinador del CAV de la AEP.